Il quarantadue percento degli adulti americani presenta livelli circolanti di 25-OH vitamina D inferiori a 20 ng/mL. Tra gli afroamericani, la percentuale sale all’82 percento. Si tratta di persone che hanno accesso alle cure mediche, in un Paese in cui il test per la vitamina D costa meno di un ticket sanitario. Questa carenza ha proporzioni epidemiche non per l’irreperibilità degli esami, ma perché i normali controlli annuali non li prevedono.

Lo stesso schema si ripete per la vitamina B12, la ferritina e l’indice omega-3. Non si tratta di carenze rare, né di anomalie che richiedono esami esotici. Sono deficit comuni, misurabili e ricchi di conseguenze, diffusi in popolazioni che si ritengono ben nutrite. Eppure, i controlli di routine li ignorano sistematicamente: o perché i marcatori non vengono prescritti, o perché quelli richiesti non sono i parametri corretti.

Questo è il quinto e ultimo articolo della serie dedicata agli esami del sangue. I quattro precedenti hanno trattato la salute metabolica, il rischio cardiovascolare, l’equilibrio ormonale e la funzione degli organi. Il filo conduttore di tutti e cinque i testi è rimasto invariato: i pannelli standard rilevano le disfunzioni in fase avanzata. Non sono concepiti per individuare quella fase iniziale e silenziosa in cui i danni si accumulano senza far scattare alcun campanello d’allarme. Lo stato nutrizionale è probabilmente l’ambito in cui questa lacuna risulta più evidente, poiché i marcatori sono basilari ed economici, le carenze sono diffuse e le conseguenze si protraggono per decenni.

Il problema di “controllare i propri valori”

A chi chiede esplicitamente di verificare questi marcatori viene spesso risposto che i valori “vanno bene”. Tale rassicurazione si basa su intervalli di riferimento che presentano un problema strutturale: definiscono la sufficienza come l’assenza di una malattia da carenza acuta, non come il livello associato a una funzione ottimale.

La medesima dinamica si ripresenta per tutti e quattro i marcatori trattati in questo articolo. L’intervallo di riferimento per la vitamina D è stato calibrato per prevenire l’osteomalacia, non per favorire la regolazione immunitaria o la funzione neuromuscolare. Il range della vitamina B12 sierica misura la B12 totale, la cui maggior parte è metabolicamente inattiva; ciò significa che può sussistere una carenza funzionale anche con un livello sierico che rientra perfettamente nella norma. Il test standard della ferritina viene prescritto senza il suo esame complementare essenziale, rendendo quasi impossibile distinguere una carenza di ferro da un sovraccarico o da un’infiammazione cronica. L’indice omega-3, infine, non compare semplicemente in nessun pannello standard, da nessuna parte.

Il risultato è che un individuo può sottoporsi a un check-up annuale completo, sentirsi dire che i suoi marcatori nutrizionali sono ottimi, ed essere al contempo gravemente carente in molteplici elementi che influenzano le capacità cognitive, la funzione immunitaria, l’attività mitocondriale e il rischio cardiovascolare a lungo termine.

Vitamina D: un ormone, non una vitamina

Il nome è fuorviante. La vitamina D3 (colecalciferolo) non è una vitamina in senso funzionale, bensì il precursore di un ormone steroideo. La forma attiva, la 1,25-diidrossivitamina D (calcitriolo), viene sintetizzata a partire dalla 25-OH vitamina D nei reni a opera dell’enzima 1-alfa-idrossilasi, e agisce attraverso i recettori nucleari per regolare la trascrizione genica. Il recettore della vitamina D (VDR) è espresso in quasi tutti i tessuti dell’organismo, comprese le cellule immunitarie, il muscolo scheletrico, il muscolo cardiaco, il cervello, l’epitelio intestinale e le cellule beta del pancreas. Non si tratta del modello di espressione tipico di un nutriente adibito a un’unica funzione, bensì di un ormone coinvolto nella regolazione di centinaia di processi.

Il precursore misurato in laboratorio, la 25-OH vitamina D (scritta anche 25(OH)D), è il marcatore corretto per valutarne lo stato. Avendo un’emivita di circa due o tre settimane, fornisce un quadro stabile della sintesi e dell’assunzione recenti. La forma attiva, la 1,25-OH D (calcitriolo), non dovrebbe essere richiesta per valutare lo stato nutrizionale. Il calcitriolo è strettamente regolato dal paratormone (PTH) e da meccanismi di feedback che lo mantengono entro i limiti di norma anche quando la 25(OH)D diminuisce. Una persona può presentare un calcitriolo nella norma e una 25(OH)D pari a 12 ng/mL; in questo caso, l’interpretazione standard suggerirebbe erroneamente uno stato di sufficienza.

La sintesi della 25(OH)D inizia nella pelle, dove le radiazioni UVB convertono il 7-deidrocolesterolo in pre-vitamina D3, che a sua volta si isomerizza in vitamina D3. Quest’ultima viene poi idrossilata nel fegato dal CYP2R1 per produrre la 25(OH)D. La melanina compete con il 7-deidrocolesterolo per i fotoni UVB. Questo è il motivo principale per cui gli afroamericani registrano tassi di carenza drasticamente più elevati: alle latitudini settentrionali, la pelle più scura necessita di un’esposizione solare nettamente maggiore per produrre la stessa quantità di precursore. L’applicazione di una protezione solare con fattore SPF 30 riduce la sintesi di vitamina D di circa il 95 percento. L’obesità ne riduce la biodisponibilità poiché la vitamina D è liposolubile e si distribuisce nel tessuto adiposo, abbassando i livelli circolanti indipendentemente dalla sintesi.

I dati NHANES, secondo cui il 42 percento degli adulti americani si colloca sotto i 20 ng/mL, non costituiscono un’anomalia statistica. Il dato si è mantenuto costante in molteplici cicli dell’indagine.^[1] Di solito, i laboratori considerano “sufficiente” un intervallo compreso tra 20 e 30 ng/mL, ma questa soglia è stata stabilita per prevenire il rachitismo e l’osteomalacia, non per garantire il funzionamento ottimale del sistema immunitario, del muscolo scheletrico o degli altri tessuti che esprimono il VDR. Molti ricercatori sostengono che l’intervallo ottimale per le funzioni non scheletriche sia di 40-60 ng/mL, basandosi su associazioni osservazionali con la funzione immunitaria, l’incidenza dei tumori, l’attività delle malattie autoimmuni e la mortalità per tutte le cause.

I dati provenienti dagli studi di intervento complicano questo quadro. Lo studio VITAL, il più ampio studio clinico randomizzato (RCT) sull’integrazione di vitamina D condotto finora, ha assegnato in modo casuale 25.871 adulti americani a un’assunzione di 2000 UI/giorno di vitamina D3 o a un placebo, seguendoli per un periodo mediano di 5,3 anni. I risultati primari non hanno rilevato alcuna riduzione significativa dell’incidenza di tumori o di eventi cardiovascolari maggiori nell’intera popolazione che ha ricevuto l’integratore.^[2] Si è trattato di una delusione rispetto a quanto emerso dalla letteratura osservazionale. Tuttavia, le analisi dei sottogruppi hanno chiarito la situazione: i soggetti che presentavano già livelli adeguati al basale non hanno mostrato alcun beneficio, un risultato del tutto prevedibile quando si somministrano integratori a persone che non ne sono carenti. I sottogruppi con livelli basali inferiori di 25(OH)D hanno invece registrato riduzioni più marcate della mortalità per cancro e della sua incidenza. Questo dato è coerente con un effetto soglia: l’integrazione è importante in caso di carenza, e il raggiungimento della soglia conta più della dose in sé.

Un’analisi secondaria dello studio VITAL ha riscontrato una riduzione del 28 percento nell’incidenza di malattie autoimmuni (artrite reumatoide, psoriasi, patologie tiroidee, polimialgia reumatica) nel gruppo trattato con vitamina D3 nell’arco di cinque anni di follow-up, raggiungendo la significatività statistica.^[3] Si tratta di uno dei segnali più nitidi emersi dalla letteratura sugli studi di intervento.

Il PTH fornisce un utile marcatore di conferma. Quando la 25(OH)D è bassa, il rene dispone di meno substrato per la sintesi del calcitriolo. La ghiandola paratiroidea reagisce secernendo più PTH per stimolare l’attività della 1-alfa-idrossilasi renale, compensando così il livello di calcitriolo a prezzo di un innalzamento del PTH. Un PTH elevato associato a una bassa 25(OH)D conferma una carenza funzionale di vitamina D con iperparatiroidismo secondario. Un valore di 25(OH)D che appare al limite della norma diventa molto più facile da interpretare se si aggiunge il dosaggio del PTH.

Cosa richiedere: 25-OH vitamina D (non 1,25-OH D). Aggiungere il PTH se il risultato è borderline o se il paziente è ad alto rischio. Obiettivo: 40-60 ng/mL. La maggior parte delle persone che raggiunge questo livello senza esposizione solare necessita di un’integrazione compresa tra 2000 e 5000 UI/giorno di D3, sebbene la risposta individuale vari notevolmente e siano necessari esami per calibrare il dosaggio.

Vitamina B12: cosa sfugge ai livelli sierici

La B12 non è una singola molecola. Esiste in molteplici forme di cobalamina e circola nel sangue legata a due proteine di trasporto con diverso significato funzionale. L’aptocorrina (HC, chiamata anche transcobalamina I) lega circa il 70-80 percento della B12 circolante e la veicola principalmente al fegato. Questa frazione risulta metabolicamente inattiva per la maggior parte dei tessuti. L’olotranscobalamina (HoloTC, detta anche B12 attiva o B12 legata alla transcobalamina II) trasporta il restante 20-30 percento e rappresenta la frazione disponibile per l’assorbimento cellulare tramite endocitosi mediata da recettori. È, in sintesi, la frazione funzionalmente rilevante.

Il test standard della B12 sierica misura il totale: parte attiva più parte inattiva. Un risultato di 400 pg/mL può apparire rassicurante. Tuttavia, se l’HoloTC è bassa, la frazione attiva disponibile per l’uso cellulare è scarsa, e l’apparente adeguatezza del valore totale si rivela ingannevole. Può dunque sussistere una carenza funzionale pur in presenza di una B12 sierica ampiamente entro i limiti di norma.

Negli esseri umani, la B12 fa da cofattore per due enzimi: la metionina sintasi, che converte l’omocisteina in metionina, e la metilmalonil-CoA mutasi, che trasforma il metilmalonil-CoA in succinil-CoA all’interno dei mitocondri. Quando si verifica una carenza funzionale di B12, entrambe le reazioni rallentano. L’omocisteina e l’acido metilmalonico (MMA) si accumulano, portando ciascuno a conseguenze metaboliche indipendenti. L’omocisteina elevata è un noto fattore di rischio cardiovascolare, affrontato nell’articolo sul rischio cardiovascolare. L’innalzamento dell’MMA è più specifico per la carenza di B12, e si verifica prima che la B12 sierica scenda al di sotto del limite inferiore di normalità del laboratorio. L’MMA è il marcatore precoce più sensibile per diagnosticare una carenza funzionale di B12.

Le conseguenze neurologiche della carenza di B12 sono irreversibili. La degenerazione combinata subacuta del midollo spinale, la classica manifestazione grave, comporta la demielinizzazione dei cordoni posteriori e laterali e si presenta con debolezza progressiva, perdita di sensibilità e declino cognitivo. I danni si accumulano prima che la B12 sierica risulti anomala. Attendere che il marcatore standard si abbassi è quindi una strategia che accetta un danno neurologico prevenibile come il prezzo da pagare per non aver prescritto due esami aggiuntivi.

Le popolazioni più a rischio sono facilmente prevedibili: i vegani e i vegetariani stretti, poiché la B12 si trova solo nei prodotti di origine animale e non esistono fonti vegetali significative; gli anziani, in quanto la secrezione acida gastrica e la produzione di fattore intrinseco diminuiscono con l’età, compromettendo l’assorbimento della B12 dagli alimenti anche quando l’apporto sembra adeguato; le persone che assumono metformina, il farmaco di prima linea per il diabete di tipo 2, che riduce l’assorbimento della B12 ostacolando la captazione mediata dal fattore intrinseco nell’ileo terminale, un effetto che si somma nel corso degli anni; e chi assume inibitori della pompa protonica a lungo termine, che riducono l’acidità gastrica e inibiscono il rilascio acido-dipendente della B12 dalle proteine alimentari.

L’interazione con la metformina merita un’attenzione particolare. Uno studio del 2010 che ha seguito 390 pazienti in cura con metformina ha rilevato che l’assorbimento di B12 era ridotto nel 30 percento dei soggetti a dosi standard, e che la carenza si sviluppava progressivamente con l’aumentare della durata del trattamento.^[4] I protocolli standard per la prescrizione di metformina non includono solitamente un monitoraggio periodico della B12, a meno che non compaiano sintomi. È una lacuna che andrebbe colmata in modo proattivo.

Cosa richiedere: B12 sierica come valore di base. Aggiungere l’acido metilmalonico (MMA) e l’omocisteina in caso di risultati borderline (in genere sotto i 400 pg/mL) o in soggetti ad alto rischio. L’HoloTC, ove disponibile, è il marcatore diretto d’elezione per lo stato della B12 e sostituisce la B12 sierica totale, ma la sua reperibilità varia a seconda del laboratorio. Un valore di MMA superiore a 0,4 µmol/L in presenza di una B12 sierica ai limiti inferiori della norma indica una carenza funzionale, indipendentemente dal valore totale.

Ferritina: il marcatore dal duplice significato

La ferritina è un guscio proteico sferico che immagazzina il ferro in una forma non tossica. Ogni molecola di ferritina può contenere fino a 4.500 atomi di ferro. In una persona sana con un corretto equilibrio marziale, la ferritina sierica riflette le riserve di ferro dell’organismo: una ferritina bassa indica riserve esaurite, una ferritina alta indica riserve piene o eccessive. Questa è la versione semplificata, ed è incompleta al punto da causare frequenti errori di interpretazione.

La ferritina è anche una proteina della fase acuta. La sua sintesi nel fegato viene stimolata dall’interleuchina-6 e da altre citochine infiammatorie. In presenza di infiammazione attiva, infezioni, tumori, sindrome metabolica o steatosi epatica, la ferritina aumenta indipendentemente dalle riserve di ferro. Una persona con un’infiammazione cronica di basso grado e riserve di ferro effettivamente esaurite può presentare una ferritina sierica all’apparenza normale. La carenza di ferro viene mascherata dal segnale infiammatorio.

Il problema inverso è altrettanto rilevante. Un valore di ferritina pari a 400 ng/mL senza cause note potrebbe indicare un’emocromatosi ereditaria (la più comune condizione genetica di sovraccarico di ferro, che colpisce circa 1 persona su 200 di origine nordeuropea), una malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (lo spettro della steatosi epatica non alcolica), un’infiammazione cronica o un effettivo sovraccarico di ferro dovuto a trasfusioni frequenti. La maggior parte dei referti di laboratorio non distingue tra queste possibilità. Un valore di 400 ng/mL stampato nero su bianco non dice nulla su quale di questi fattori ne stia determinando l’aumento.

La saturazione della transferrina è l’esame complementare essenziale. La transferrina è la principale proteina di trasporto del ferro nel sangue. La sua saturazione misura la percentuale di siti di legame per il ferro occupati sulla transferrina. In caso di carenza di ferro, la ferritina è bassa e anche la saturazione della transferrina è bassa, poiché non c’è abbastanza ferro per riempire i siti di legame disponibili. Nel sovraccarico di ferro, la ferritina è alta e anche la saturazione della transferrina è elevata, in genere oltre il 45 percento, a riflettere l’eccesso di ferro che inonda il sistema di trasporto. In caso di infiammazione con riserve di ferro normali, la ferritina è elevata ma la saturazione della transferrina è normale o bassa, perché l’infiammazione ha innalzato la ferritina senza aumentare il ferro circolante. Questo schema a tre variabili rende l’abbinamento tra ferritina e saturazione della transferrina essenziale per una corretta interpretazione. Nessuno dei due test è sufficiente da solo.

Le conseguenze più spesso trascurate della carenza di ferro si manifestano ben prima dello sviluppo dell’anemia. Una ferritina sierica inferiore a 30-50 ng/mL indica un esaurimento delle scorte. A questo livello, i processi dipendenti dal ferro iniziano a perdere efficienza. Tra questi rientrano: la funzione mitocondriale (il ferro è un cofattore nella catena di trasporto degli elettroni, in particolare nei complessi I, II e III); la conversione degli ormoni tiroidei (l’enzima che converte il T4 in T3, la iodotironina deiodinasi, è ferro-dipendente); le funzioni cognitive (il ferro è necessario per la sintesi della dopamina, la mielinizzazione e il metabolismo energetico neuronale in generale); e la capacità di esercizio fisico (prima ancora che l’emoglobina si abbassi, la ridotta disponibilità di ferro limita l’apporto di ossigeno ai muscoli sotto sforzo). Queste conseguenze funzionali sono ben documentate in donne con ferritina ai limiti inferiori della norma che non presentano anemia secondo i criteri standard.^[5]

La maggior parte dei laboratori fissa il limite inferiore di riferimento per la ferritina a 12-15 ng/mL nelle donne e leggermente più in alto negli uomini. Questo è il punto in cui le riserve di ferro sono praticamente a zero. Un valore di 22 ng/mL in una donna che lamenta stanchezza, sensazione di freddo e che non trae giovamento dal riposo non verrà segnalato. Il pannello standard non possiede alcun meccanismo per collegare il sintomo alla carenza a questo livello di sensibilità.

L’emocromatosi merita una menzione specifica perché è comune, sottodiagnosticata e risolvibile con un intervento semplice (la salasso-terapia). Le mutazioni C282Y e H63D del gene HFE sono responsabili della maggior parte dei casi di emocromatosi ereditaria nelle popolazioni di origine europea settentrionale e occidentale. La gran parte dei portatori ne è del tutto inconsapevole. Il progressivo deposito di ferro nel fegato, nel cuore, nel pancreas e nelle articolazioni causa cirrosi, cardiomiopatia, diabete e artropatia. Una diagnosi precoce tramite ferritina associata alla saturazione della transferrina, seguita dalla genotipizzazione HFE se la saturazione supera il 45 percento, previene tutto questo. Non è una condizione che si diagnostica con un esame standard.

Cosa richiedere: ferritina e saturazione della transferrina insieme, sempre. Il ferro sierico da solo è pressoché inutile, poiché riflette l’apporto alimentare recente più che le riserve dell’organismo. Una saturazione della transferrina misurata a digiuno è più affidabile di un prelievo effettuato a stomaco pieno. Se la saturazione della transferrina risulta elevata, è opportuno valutare la genotipizzazione HFE con il medico curante.

Indice omega-3: livello tissutale, non ricordo alimentare

Gli acidi grassi omega-3 assunti tramite l’alimentazione o gli integratori si inseriscono nelle membrane cellulari di tutto l’organismo, alterandone le proprietà fisiche e l’equilibrio locale degli eicosanoidi pro e antinfiammatori. L’indice omega-3 misura l’EPA (acido eicosapentaenoico) e il DHA (acido docosaesaenoico) come percentuale degli acidi grassi totali nelle membrane dei globuli rossi (RBC). Poiché i globuli rossi hanno una vita media di circa 120 giorni, l’indice omega-3 riflette l’incorporazione media di questi acidi grassi nei 3-4 mesi precedenti. Si tratta di un dato qualitativamente diverso rispetto a un livello sierico o plasmatico di omega-3, che riflette l’assunzione recente (da ore a giorni) anziché la saturazione tissutale. La membrana dei globuli rossi è il compartimento adeguato per valutare lo stato tissutale funzionale.

William Harris, che ha sviluppato l’indice omega-3 come parametro clinico, ha sostenuto in numerose pubblicazioni che la misurazione basata sui globuli rossi è il biomarcatore appropriato per la stratificazione del rischio cardiovascolare legato agli omega-3, preferibile ai questionari alimentari o ai livelli plasmatici.^[6] I suoi dati, tratti da studi di popolazione negli Stati Uniti, collocano l’indice omega-3 medio degli americani intorno al 4-5 percento. Gli adulti giapponesi, il cui consumo di pesce è nettamente superiore, si attestano in media sull’8-11 percento. Harris e i suoi colleghi hanno individuato nell’intervallo 8-12 percento la fascia associata al minor rischio cardiovascolare nei dati epidemiologici.

Lo studio di intervento più citato in questo ambito è il REDUCE-IT, che ha assegnato casualmente 8.179 adulti con trigliceridi elevati e malattie cardiovascolari accertate o diabete all’assunzione di 4 g/giorno di acido icosapentaenoico (solo EPA, sotto forma di Vascepa) o di un placebo a base di olio minerale. Lo studio ha evidenziato una riduzione del rischio relativo del 25 percento per gli eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE) in un follow-up mediano di 4,9 anni.^[7] Il risultato è stato ampio e coerente in tutti i sottogruppi prestabiliti. Tuttavia, non sono mancate le critiche: l’olio minerale non è un placebo inerte; è stato associato a lievi aumenti delle LDL e dei marcatori infiammatori nel gruppo di controllo, il che potrebbe aver gonfiato artificialmente i benefici del trattamento. Un secondo grande studio, lo STRENGTH, ha utilizzato un controllo a base di olio di mais con una formulazione combinata di EPA e DHA, e non ha riscontrato alcun beneficio cardiovascolare significativo, sollevando ulteriori dubbi sul fatto che i risultati del REDUCE-IT fossero dovuti a effetti specifici dell’EPA o alla scelta del gruppo di controllo.^[8]

Il precedente studio JELIS, condotto in Giappone su 18.645 pazienti già in trattamento con statine, aveva rilevato una significativa riduzione del 19 percento degli eventi coronarici maggiori con un’integrazione di EPA pari a 1,8 g/giorno per cinque anni.^[9] La popolazione del JELIS presentava indici omega-3 di base nettamente superiori a quelli delle popolazioni occidentali, un dettaglio cruciale per interpretare la relazione dose-risposta. Entrambi gli studi hanno reclutato soggetti con malattie cardiovascolari accertate o ad alto rischio; i dati per la prevenzione primaria in popolazioni a rischio inferiore sono meno solidi.

Ciò che risulta meno controverso è che l’indice omega-3 è correlato ai tassi di eventi cardiovascolari in ampi set di dati osservazionali, secondo una logica dose-risposta; un livello di EPA+DHA nei globuli rossi inferiore al 4 percento è associato a un tasso di eventi cardiovascolari circa doppio rispetto a livelli superiori all’8 percento; il DHA è l’omega-3 predominante nel tessuto cerebrale ed è necessario per l’integrità strutturale delle membrane neuronali; e l’EPA è il precursore di resolvine e protectine, mediatori lipidici coinvolti nella risoluzione dell’infiammazione.

Per chi assume integratori di olio di pesce, la classica capsula da 1 grammo contiene in genere circa 300 mg di EPA+DHA combinati. A questo dosaggio, l’aumento atteso dell’indice omega-3 è modesto: circa 1-2 punti percentuali nell’arco di svariati mesi. Chi parte da un 4 percento non raggiungerà l’8 percento con una capsula da 1 grammo. Per innalzare l’indice in modo sostanziale è necessaria un’integrazione a dosi più elevate, in genere 2-4 grammi di EPA+DHA combinati al giorno. L’effettiva composizione degli integratori di olio di pesce varia notevolmente da un prodotto all’altro; quelli che utilizzano la forma di trigliceridi riesterificati presentano una biodisponibilità superiore rispetto alle forme di esteri etilici.

L’indice omega-3 non è incluso in alcun pannello di controllo annuale standard. Va richiesto separatamente presso laboratori che misurano specificamente la composizione degli acidi grassi nei globuli rossi, come OmegaQuant. Un pannello standard per gli omega-3 sierici o gli acidi grassi plasmatici richiesto in un laboratorio ospedaliero non è lo stesso esame e non fornisce informazioni sullo stato dei tessuti. La distinzione è fondamentale e viene spesso ignorata.

Cosa richiedere: indice omega-3 (basato sui globuli rossi), specificandolo chiaramente. Non un pannello sierico. OmegaQuant o equivalente. Obiettivo: 8-12 percento. Eseguire il test dopo 3-4 mesi di protocollo di integrazione stabile.

Quattro marcatori e l’identikit dei valori ottimali

Vitamina D

25-OH vitamina D (scritta anche 25(OH)D). È la forma di deposito e il marcatore corretto per valutarne lo stato. Non richiedere la 1,25-OH D per l’analisi nutrizionale.

Gli intervalli di riferimento standard variano da laboratorio a laboratorio, ma in genere segnalano come carenti i risultati inferiori a 20 ng/mL e come insufficienti quelli sotto i 30 ng/mL. L’ottimale per la maggior parte delle funzioni non scheletriche è di 40-60 ng/mL. Un valore inferiore a 30 ng/mL è chiaramente subottimale. Sopra i 100 ng/mL si entra in un’area in cui aumenta il rischio di tossicità, sebbene la tossicità clinica derivante da un’integrazione di D3 inferiore a 10.000 UI/giorno sia rara. Effettuare la misurazione prima di iniziare l’integrazione per stabilire un valore di base e calibrare la dose. Aggiungere il PTH in caso di valori borderline.

Vitamina B12

B12 sierica come valore di base. Aggiungere l’MMA se la B12 è inferiore a 400 pg/mL o se il paziente è ad alto rischio (vegano, vegetariano, anziano, in terapia con metformina o inibitori della pompa protonica). Un MMA superiore a 0,4 µmol/L indica una carenza funzionale anche con una B12 sierica nella norma. Un MMA che aumenta nel corso di test seriali, pur rimanendo nell’intervallo di riferimento, segnala una crescente inadeguatezza funzionale.

L’HoloTC, ove disponibile, è un indicatore più diretto rispetto alla B12 sierica. Un’HoloTC inferiore a 35 pmol/L indica un esaurimento della B12 attiva. La maggior parte dei laboratori ospedalieri non offre l’HoloTC; potrebbe essere necessario inviare il campione a un laboratorio di riferimento.

Ferritina

Sempre abbinata alla saturazione della transferrina. Richiederle entrambe o non interpretarne nessuna delle due. Ferritina ottimale per adulti con un corretto apporto di ferro: 50-150 ng/mL nelle donne, 75-200 ng/mL negli uomini. Nelle donne, una ferritina inferiore a 30 ng/mL indica riserve sostanzialmente esaurite, con conseguenze funzionali anche in assenza di anemia. Una ferritina superiore a 200 ng/mL nelle donne o a 300 ng/mL negli uomini richiede di indagarne le cause; una saturazione della transferrina superiore al 45 percento in un prelievo a digiuno deve far scattare gli accertamenti per l’emocromatosi.

Indice omega-3

EPA+DHA nei globuli rossi come percentuale degli acidi grassi totali dei globuli rossi. Da richiedere tramite OmegaQuant o un laboratorio specializzato equivalente, non tramite i classici pannelli chimici ospedalieri. Obiettivo: 8-12 percento. Riflette l’incorporazione media nei tessuti nell’arco di 3-4 mesi. Nei dati osservazionali, un risultato inferiore al 4 percento è associato a un rischio cardiovascolare notevolmente elevato. Eseguire il test dopo almeno 3 mesi di regime stabile per ottenere una lettura rappresentativa.

Cosa richiedere

Nessuno dei quattro marcatori trattati in questo articolo compare di default in un pannello di controllo annuale standard. Ognuno di essi richiede una prescrizione esplicita e, in alcuni casi, l’appoggio a un laboratorio non convenzionale.

Vitamina D. Richiedere esplicitamente la 25-OH vitamina D. Da notare che in alcune ricette viene abbreviata in “Vitamina D, 25-Idrossi” o “25-OH-D”. Non richiedere “1,25-OH vitamina D” o “calcitriolo” per la valutazione dello stato nutrizionale. Aggiungere il PTH se il risultato rientra nell’intervallo 20-40 ng/mL per valutare un eventuale iperparatiroidismo secondario.

Vitamina B12. Richiedere la B12 sierica. Se il risultato è inferiore a 400 pg/mL, aggiungere l’acido metilmalonico e l’omocisteina nello stesso prelievo o in quello successivo. In chiunque assuma metformina, in qualsiasi vegano o vegetariano stretto, negli over 60 o in chiunque presenti sintomi neurologici non altrimenti spiegabili, richiedere l’MMA in modo proattivo. Se possibile, prescrivere direttamente l’HoloTC al posto della B12 sierica per ottenere una misurazione iniziale più sensibile.

Ferritina e saturazione della transferrina. Richiederle entrambe contemporaneamente. Optare per un prelievo a digiuno per ottenere una saturazione della transferrina più affidabile. La maggior parte dei moduli di richiesta del laboratorio consente di spuntare entrambe le voci sulla stessa riga. Se il modulo riporta solo la ferritina, aggiungere la saturazione della transferrina per iscritto. Il ferro sierico è un sostituto inadeguato.

Indice omega-3. Da richiedere tramite OmegaQuant (omegaquant.com) o un laboratorio equivalente che offra servizi diretti al consumatore, non tramite un pannello di laboratorio ospedaliero. Specificare “indice omega-3” o “analisi degli acidi grassi omega-3 nei globuli rossi”. In genere si tratta di un test su goccia di sangue prelevata dal dito e spedita al laboratorio. È disponibile senza ricetta medica. L’esame ha più senso se eseguito dopo almeno 3 mesi di integrazione costante di omega-3; è utile anche un valore di base prima di iniziare l’integrazione.

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Questi sono gli ultimi quattro marcatori di una serie che ne conta una ventina. Nel corso dei cinque articoli, la tesi di fondo è rimasta invariata: gli esami del sangue annuali standard rilevano la malattia quando si è già instaurata. Non individuano i processi che la stanno preparando. La disfunzione metabolica si accumula silenziosamente per un decennio. Il rischio cardiovascolare viaggia su conteggi di particelle e lipoproteina(a) che non vengono misurati. Il declino ormonale avanza mentre il TSH si attesta seraficamente a 3,5 mIU/L. Lo stress degli organi si manifesta anni prima che la creatinina superi la soglia di anomalia. E le carenze nutrizionali, diffuse e correggibili, o non vengono testate affatto o vengono valutate con marcatori troppo grossolani per cogliere i segnali precoci.

L’articolo sul protocollo di longevità descrive come ho strutturato queste misurazioni in un sistema di monitoraggio pratico: cosa richiedo, con quale frequenza e quali sono gli obiettivi applicati ai risultati reali. I protocolli descritti in quel testo sono la naturale conseguenza dell’impianto teorico tracciato in questa serie. Capire perché i marcatori siano importanti viene prima di sapere cosa fare con i numeri.

Precedente: Funzione degli organi

References

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