La terapia con statine rappresenta l’intervento farmacologico di maggior successo nella medicina cardiovascolare. In ampi studi randomizzati su popolazioni ad alto rischio, riduce gli eventi cardiovascolari maggiori, gli infarti, gli ictus e i decessi di natura cardiovascolare di circa il 35 percento. Si tratta di un risultato notevole.

Questo significa, tuttavia, che il 65 percento degli eventi continua a verificarsi in soggetti in cui i livelli di LDL sono attivamente tenuti sotto controllo. Anche con una terapia ottimale, capace di spingere il colesterolo LDL ben al di sotto degli obiettivi clinici, la maggior parte degli eventi cardiovascolari non viene prevenuta. La domanda a cui questo articolo cerca di rispondere è: cosa causa tutto il resto?

La risposta coinvolge cinque marcatori che il pannello lipidico standard non include: l’ApoB, la lipoproteina(a), i trigliceridi, la proteina C-reattiva ad alta sensibilità e l’omocisteina. Ciascuno di essi rappresenta un canale di rischio distinto e indipendente, indipendente nel senso che un individuo può presentare un livello di LDL perfettamente normale e, al contempo, avere tutti e cinque questi valori elevati.

Questo è il secondo articolo della serie dedicata agli esami del sangue. L’articolo precedente ha trattato la salute metabolica e la resistenza all’insulina. Questo testo affronta il quadro lipidico e infiammatorio che sfugge al pannello standard. L’articolo sul colesterolo analizza nel dettaglio il meccanismo dell’aterosclerosi; qui non verrà ripetuto, ma se ne farà la base di partenza.

Perché un solo numero non basta

L’articolo sul colesterolo presente su questo sito descrive in modo esaustivo il meccanismo dell’aterosclerosi: come le particelle di LDL penetrano nelle pareti arteriose, come vengono trattenute e ossidate, come si formano le cellule schiumose e come cresce la placca. Quel testo si chiude con una conclusione precisa: il numero che conta non è la massa del colesterolo LDL, bensì il conteggio delle particelle aterogene. L’ApoB rappresenta proprio questo conteggio.

Prima di addentrarsi nei singoli marcatori, vale la pena chiarire la lacuna pratica che ne deriva. L’LDL-C misura la massa totale di colesterolo trasportata all’interno delle particelle LDL. Due persone possono avere un valore identico di LDL-C ma conteggi di ApoB molto diversi, ovvero un numero differente di particelle, poiché queste ultime variano per dimensioni e contenuto di colesterolo. Un individuo con molte particelle LDL piccole e povere di colesterolo avrà un ApoB più alto rispetto a chi possiede meno particelle, ma più grandi e ricche di colesterolo, anche se entrambi presentano lo stesso valore di LDL-C.

Questa divergenza non costituisce un caso limite. Si verifica comunemente nei soggetti con trigliceridi elevati, sindrome metabolica o resistenza all’insulina, tutte condizioni che spostano le LDL verso un profilo di particelle più piccole e dense. In queste persone, l’LDL-C sottostima sistematicamente l’effettivo carico di particelle aterogene. I cinque marcatori analizzati in questo articolo catturano ciò che all’LDL-C sfugge.

ApoB: il conteggio delle particelle

L’apolipoproteina B è la proteina strutturale situata sulla superficie di ogni particella lipoproteica aterogena: LDL, VLDL, IDL e Lp(a). Ognuna di queste particelle trasporta esattamente una molecola di ApoB, senza eccezioni. Misurare l’ApoB equivale quindi a un conteggio diretto delle particelle aterogene: rileva il carico totale che l’LDL-C può solo approssimare.

Le prove cliniche della superiorità dell’ApoB rispetto all’LDL-C sono sostanziose. Una meta-analisi su 233.455 partecipanti provenienti da diverse coorti ha rivelato che l’ApoB prevede gli eventi cardiovascolari con maggiore precisione rispetto al colesterolo LDL o al colesterolo non-HDL in tutte le popolazioni studiate.^[1] Il vantaggio predittivo è massimo nei soggetti in cui l’LDL-C e l’ApoB divergono maggiormente, in particolare in chi presenta il profilo di LDL piccole e dense generato da disfunzioni metaboliche e trigliceridi elevati.

Le particelle LDL piccole e dense sono rilevanti non solo per il loro numero. Vengono trattenute più facilmente nelle pareti arteriose e sono più suscettibili all’ossidazione rispetto alle particelle LDL grandi e leggere che trasportano lo stesso carico di colesterolo. Uno spostamento verso le LDL piccole e dense, causato da trigliceridi alti e resistenza all’insulina, innalza l’ApoB rispetto all’LDL-C e accresce il rischio arterioso ben oltre quanto suggerito dal pannello standard.

I valori di riferimento di laboratorio per l’ApoB si estendono in genere fino a 100 o 130 mg/dL, ricavati sulla base della popolazione secondo la consueta prassi. Ai fini di un monitoraggio orientato alla longevità, la maggior parte dei ricercatori in ambito cardiovascolare considera un valore di ApoB inferiore a 80 mg/dL come un obiettivo generale ragionevole, mentre una soglia inferiore a 70 mg/dL è ritenuta appropriata per chiunque presenti fattori di rischio accertati. Il pannello standard non fornisce questo dato. Deve essere richiesto esplicitamente.

Lp(a): il rischio di nascita

La lipoproteina(a), scritta Lp(a) e pronunciata “elle-pi-a-piccolo”, è una particella simile all’LDL a cui è legata in modo covalente una proteina aggiuntiva chiamata apolipoproteina(a). È proprio questo legame a rendere la Lp(a) insolita. L’apolipoproteina(a) somiglia strutturalmente al plasminogeno, una proteina chiave nel sistema di dissoluzione dei coaguli, e tale mimetismo strutturale conferisce alla Lp(a) proprietà protrombotiche assenti nelle normali LDL. La Lp(a) favorisce le patologie arteriose sia attraverso il deposito di lipidi sia ostacolando lo scioglimento dei coaguli: due meccanismi al prezzo di una sola particella.

Ciò che rende la Lp(a) clinicamente peculiare è il suo modello di ereditarietà. Circa il 90 percento della variazione dei livelli di Lp(a) tra gli individui è determinato geneticamente. La concentrazione è in gran parte fissa fin dalla prima età adulta e non risponde in modo significativo ai cambiamenti dello stile di vita. La dieta, l’esercizio fisico, la perdita di peso e l’astensione dall’alcol, tutti interventi in grado di modificare in modo sostanziale l’LDL, hanno scarso effetto sulla Lp(a).^[2] La terapia con statine, che abbassa in modo affidabile l’LDL-C, in alcune persone aumenta modestamente la Lp(a). Di certo non la riduce.

La prevalenza di Lp(a) elevata, definita come superiore a 50 mg/dL o 125 nmol/L, si attesta intorno al 20 percento della popolazione generale. A questi livelli, la Lp(a) raddoppia all’incirca il rischio di coronaropatia e infarto del miocardio, indipendentemente dall’LDL-C e da altri fattori di rischio noti.^[3] La correlazione con il rischio è continua: una Lp(a) più alta conferisce un rischio proporzionalmente maggiore, spingendosi ben oltre la soglia clinica.

L’implicazione pratica deriva dalla biologia stessa. Poiché la Lp(a) è determinata geneticamente e non risponde agli interventi standard, conoscerne il livello non offre una leva immediata su cui agire. Fornisce tuttavia informazioni sul rischio di base che altrimenti rimarrebbero invisibili. Per chi presenta una Lp(a) elevata, questo dato suggerisce una gestione più aggressiva di ogni altro fattore di rischio modificabile: obiettivi di LDL-C più bassi, un controllo più rigoroso della pressione sanguigna, assoluta astensione dal fumo. Rende inoltre opportuno uno screening familiare, poiché una Lp(a) elevata in un individuo aumenta in modo sostanziale la probabilità di riscontrare livelli alti nei parenti di primo grado.

Una nota sulle unità di misura: la Lp(a) viene riportata in mg/dL o in nmol/L, e la conversione tra le due non è lineare poiché le particelle di Lp(a) variano in dimensioni. Un valore di 50 mg/dL corrisponde in media a circa 125 nmol/L, ma si tratta di una relazione approssimativa. I laboratori riportano l’una o l’altra unità di misura; è bene prestare attenzione a quale viene utilizzata. La soglia clinica di allerta è di 50 mg/dL o 125 nmol/L.

Poiché la Lp(a) non cambia, è sufficiente misurarla una sola volta. Basta richiederla una volta in età adulta, conoscerne il risultato e utilizzarla come dato fisso nel proprio quadro di rischio a lungo termine. Quasi nessun pannello standard la include.

I trigliceridi e il rapporto trigliceridi/HDL

I trigliceridi sono grassi trasportati da particelle lipoproteiche a bassissima densità, le VLDL. Dopo un pasto, il fegato impacchetta i grassi alimentari e quelli sintetizzati a livello endogeno nelle VLDL e li rilascia in circolo; man mano che le VLDL consegnano il loro carico di trigliceridi ai tessuti, si riducono in particelle rimanenti più piccole chiamate IDL, che possono essere ulteriormente convertite in LDL. I trigliceridi sono solitamente inclusi in un pannello lipidico standard. Il problema non è la loro assenza, ma il fatto che l’intervallo di riferimento non segnala il rischio ai livelli in cui il danno si sta già accumulando.

Il laboratorio considera normali i trigliceridi inferiori a 150 mg/dL. Tuttavia, il carico di particelle rimanenti aterogene inizia ad aumentare in modo sostanziale sopra i 100 mg/dL a digiuno. Le particelle VLDL e IDL sono più piccole e dense delle LDL standard e penetrano facilmente nelle pareti arteriose. Trigliceridi a digiuno elevati non sono semplicemente correlati al rischio metabolico: rappresentano un canale di rischio indipendente legato alle particelle lipidiche, che il pannello standard intercetta solo a livelli alti. Un risultato di 130 mg/dL non genererà alcun avviso né darà il via a un consulto medico. Da un punto di vista cardiovascolare, rappresenta invece un carico di particelle rimanenti significativamente elevato rispetto a una condizione di base ottimale.

Il rapporto trigliceridi/HDL mette a fuoco questo aspetto offrendo una metrica derivata di grande utilità pratica. Si calcola a partire da marcatori già presenti nel pannello lipidico standard: i trigliceridi a digiuno in mg/dL divisi per l’HDL-C in mg/dL. Un rapporto superiore a 3,0 è un forte predittore della resistenza all’insulina e del profilo di particelle LDL piccole e dense descritto nella sezione sull’ApoB.^[4] L’articolo sulla salute metabolica di questa serie ha trattato la resistenza all’insulina e i motivi per cui l’insulina a digiuno e l’HOMA-IR sono necessari per misurarla in modo diretto; il rapporto trigliceridi/HDL fornisce un’approssimazione su base lipidica ricavabile da qualsiasi pannello standard.

I trigliceridi a digiuno ottimali per un monitoraggio orientato alla longevità si collocano al di sotto dei 100 mg/dL. Il rapporto trigliceridi/HDL ottimale è inferiore a 2,0, mentre un valore inferiore a 1,5 riflette una salute lipidica e metabolica favorevole. Un rapporto superiore a 3,0 giustifica gli accertamenti metabolici completi descritti nell’articolo precedente, poiché a quel livello l’ambiente lipidico è modellato dalla resistenza all’insulina, e non più soltanto dai grassi alimentari.

hsCRP: il canale infiammatorio

La proteina C-reattiva ad alta sensibilità misura l’infiammazione sistemica a una risoluzione preclusa alla PCR standard. Quest’ultima è progettata per rilevare le risposte della fase acuta: infezioni, lesioni e riacutizzazioni infiammatorie. Risulta invece insensibile all’infiammazione cronica di basso grado che precede e alimenta le malattie cardiovascolari. L’hsCRP coglie questo segnale a livello di milligrammi per litro, anziché di decine di milligrammi per litro.

L’introduzione a questa serie ha utilizzato lo studio JUPITER per dimostrare come l’hsCRP aggiunga potere predittivo al di là del pannello lipidico. Vale la pena precisare la scoperta: lo studio JUPITER ha arruolato 17.802 adulti con LDL inferiore a 130 mg/dL, un valore già compreso nell’intervallo che la maggior parte dei medici considera accettabile, e un’hsCRP elevata, superiore a 2,0 mg/L. Tra queste persone con colesterolo nominalmente normale, la terapia con statine ha ridotto gli eventi cardiovascolari maggiori del 44 percento.^[5] L’hsCRP aveva individuato una popolazione a elevato rischio cardiovascolare che il pannello lipidico standard avrebbe classificato a basso rischio.

Il meccanismo segue lo stesso percorso aterosclerotico illustrato nell’articolo sul colesterolo: l’infiammazione cronica di basso grado accelera l’ossidazione delle particelle lipidiche trattenute, amplifica la risposta di reclutamento dei macrofagi e promuove la crescita di placche instabili. L’infiammazione derivante da qualsiasi causa, che si tratti di disfunzione metabolica, grasso viscerale, disturbi del sonno o parodontite, fornisce la condizione permissiva affinché l’aterosclerosi progredisca più rapidamente a parità di carico di particelle. L’hsCRP non fa distinzione tra le fonti. Registra il segnale infiammatorio a valle, indipendentemente dalla sua origine.

Esiste tuttavia una complicazione pratica. L’hsCRP è sensibile a qualsiasi fonte di infiammazione: una lieve infezione, una pulizia dentale, un piccolo infortunio o qualsiasi episodio infiammatorio innalzerà temporaneamente l’hsCRP a livelli che possono apparire allarmanti, ma che non hanno alcun significato cardiovascolare a lungo termine. Il metodo affidabile per valutare il livello di infiammazione cronica di base consiste nell’effettuare due misurazioni a distanza di almeno due settimane l’una dall’altra, in condizioni di pieno benessere, per poi farne la media. Un valore superiore a 10 mg/L riflette quasi certamente una malattia acuta anziché un’infiammazione cardiovascolare cronica, e l’esame andrebbe ripetuto.

L’hsCRP ottimale è inferiore a 1,0 mg/L. Valori compresi tra 1,0 e 3,0 mg/L indicano un rischio infiammatorio cardiovascolare moderato; oltre i 3,0 mg/L il rischio è alto. Queste soglie derivano dalla dichiarazione scientifica dell’American Heart Association sull’uso dell’hsCRP nella valutazione del rischio cardiovascolare e costituiscono tuttora l’interpretazione clinica standard.

Omocisteina: danno vascolare

L’omocisteina è un amminoacido prodotto come intermedio nel metabolismo della metionina, un amminoacido essenziale presente negli alimenti ricchi di proteine. In condizioni normali, l’omocisteina viene rapidamente riciclata attraverso due vie, entrambe dipendenti dalle vitamine del gruppo B: la via della rimetilazione converte l’omocisteina nuovamente in metionina utilizzando i folati e la vitamina B12 come cofattori; la via della transulfurazione la converte in cistationina avvalendosi della vitamina B6. Quando una di queste vitamine è carente, l’omocisteina si accumula.

Livelli elevati di omocisteina danneggiano l’endotelio, il rivestimento monocellulare dei vasi sanguigni, attraverso diversi meccanismi. Generano specie reattive dell’ossigeno che compromettono la produzione di ossido nitrico, favoriscono l’aggregazione piastrinica e attivano percorsi infiammatori nelle cellule muscolari lisce vascolari. Il danno è indipendente dai livelli lipidici: una persona con colesterolo del tutto normale può sviluppare lesioni endoteliali accelerate a causa di un innalzamento cronico dell’omocisteina. Una meta-analisi di 30 studi prospettici ha rilevato che ogni aumento di 5 µmol/L di omocisteina era associato a un incremento del 20 percento del rischio di coronaropatia, indipendentemente dai fattori di rischio lipidici convenzionali.^[6]

Tre gruppi affrontano un rischio elevato di accumulo. Le persone con bassi livelli di B12, in particolare vegetariani e vegani, sono a rischio poiché la B12 è disponibile quasi esclusivamente da fonti animali. I soggetti con varianti del gene MTHFR (nello specifico la C677T, presente in forma omozigote in circa il 10-15 percento delle persone di origine nordeuropea) presentano un metabolismo dei folati compromesso che riduce l’efficienza della rimetilazione. Infine, gli anziani vanno incontro a un calo dell’assorbimento della B12 dovuto alla diminuzione della produzione di acido gastrico con l’età, rendendo comune la carenza subclinica di B12 anche in assenza di restrizioni dietetiche.

A differenza della Lp(a), l’omocisteina elevata è generalmente correggibile. L’integrazione con B12, B6 o metilfolato, a seconda del percorso metabolico compromesso, riduce in modo affidabile l’omocisteina nella maggior parte delle persone. Questo ne fa uno dei pochi marcatori di rischio cardiovascolare che risulta al contempo misurabile e direttamente modificabile. Per i vegetariani o per chiunque presenti varianti del gene MTHFR, esami periodici e un’adeguata integrazione rappresentano un intervento semplice e determinante.

Gli intervalli di riferimento di laboratorio segnalano come elevata l’omocisteina superiore a 15 µmol/L. Il rischio cresce in modo continuo a partire da circa 10 µmol/L in su. Il livello ottimale è inferiore a 10 µmol/L. Un valore compreso tra 12 e 15 µmol/L merita attenzione, pur rientrando nella norma secondo i parametri di laboratorio.

Cinque marcatori e i rispettivi valori ottimali

Per ciascun marcatore elencato di seguito si analizzano tre aspetti: cosa misura, perché l’intervallo di riferimento del laboratorio fissa l’asticella troppo in basso e qual è il valore ottimale per un monitoraggio cardiovascolare proattivo.

ApoB

L’ApoB misura il conteggio totale delle particelle lipoproteiche aterogene, con una molecola di ApoB per particella, sempre. È l’indice più diretto del carico di particelle lipidiche che penetra nelle pareti arteriose.

Gli intervalli di riferimento di laboratorio si estendono in genere fino a 100 o 130 mg/dL, ricavati dalla popolazione esaminata secondo la prassi comune. Ai fini di un monitoraggio orientato alla longevità, l’ApoB ottimale è inferiore a 80 mg/dL. Per chiunque presenti fattori di rischio cardiovascolare accertati o una Lp(a) elevata, un valore inferiore a 70 mg/dL è l’obiettivo più appropriato. La maggior parte dei laboratori è in grado di analizzarlo; la maggior parte delle prescrizioni standard non lo include.

Lp(a)

La Lp(a) misura la concentrazione di particelle di lipoproteina(a), le quali combinano il rischio di deposito lipidico con il rischio trombotico attraverso un meccanismo indipendente dalle LDL.

Gli intervalli di riferimento di laboratorio si estendono tipicamente fino a 75 mg/dL o 125 nmol/L. Il rischio aumenta in modo continuo al di sopra di circa 30 mg/dL (75 nmol/L). Il livello ottimale è inferiore a 30 mg/dL o 75 nmol/L. Va richiesto una sola volta. Il risultato non cambia.

Trigliceridi

I trigliceridi misurano i grassi a digiuno trasportati dalle VLDL e dalle particelle rimanenti. Di solito sono inclusi nel pannello standard; la soglia di allerta è fissata troppo in alto.

Il laboratorio considera normale un valore inferiore a 150 mg/dL. Il livello ottimale è inferiore a 100 mg/dL a digiuno. Valori compresi tra 100 e 150 mg/dL appaiono irrilevanti su un referto, ma rappresentano uno stato metabolico in cui il carico di particelle rimanenti è già elevato rispetto a una condizione ottimale.

Rapporto trigliceridi/HDL

Si calcola a partire dal pannello standard: trigliceridi a digiuno (in mg/dL) divisi per l’HDL-C (in mg/dL). Non viene riportato dai laboratori; deve essere calcolato dai risultati esistenti.

Un rapporto superiore a 3,0 prevede con forza il profilo di LDL piccole e dense e una sottostante resistenza all’insulina. Il livello ottimale è inferiore a 2,0. Un valore inferiore a 1,5 riflette dimensioni favorevoli delle particelle lipidiche e una buona salute metabolica.

hsCRP

L’hsCRP misura l’infiammazione sistemica cronica di basso grado. Deve essere prescritta come PCR ad alta sensibilità; la PCR standard non è adeguata a questo scopo.

La soglia di alto rischio per i laboratori è superiore a 3,0 mg/L. Il rischio moderato va da 1,0 a 3,0 mg/L. Il livello ottimale è inferiore a 1,0 mg/L. Si consiglia di effettuare due misurazioni in condizioni di benessere, a distanza di almeno due settimane l’una dall’altra, e calcolarne la media. Scartare qualsiasi valore superiore a 10 mg/L, poiché riflette quasi certamente una malattia acuta.

Omocisteina

L’omocisteina misura l’amminoacido intermedio che si accumula quando il metabolismo delle vitamine del gruppo B è compromesso. A differenza degli altri marcatori qui trattati, è generalmente correggibile.

Il laboratorio la segnala come anomala sopra i 15 µmol/L. Il rischio sale in modo continuo a partire da circa 10 µmol/L in su. Il livello ottimale è inferiore a 10 µmol/L. È utile prescriverla insieme alla vitamina B12 per capire se un eventuale innalzamento sia causato in modo specifico da una carenza di quest’ultima.

Cosa richiedere

Un pannello lipidico standard fornisce l’LDL-C, l’HDL-C, i trigliceridi e il colesterolo totale. Il colesterolo non-HDL viene calcolato a partire da questi dati. Questa è la base di partenza. A essa vanno aggiunti:

ApoB. Su ogni pannello lipidico d’ora in avanti. Deve essere richiesto esplicitamente; non è incluso nella maggior parte dei moduli standard. Il digiuno non è necessario, sebbene la maggior parte dei prelievi per il pannello lipidico venga effettuata a digiuno.

Lp(a). Una volta nella vita. Basta richiederla una volta, conoscerne il risultato e utilizzarla come dato fisso nel quadro di rischio a lungo termine. È importante notare se il laboratorio la riporta in mg/dL o in nmol/L: le due unità di misura non sono intercambiabili.

hsCRP (ad alta sensibilità). È necessario specificare “ad alta sensibilità”. La PCR standard non è utile per la valutazione del rischio cardiovascolare. Effettuare due misurazioni in condizioni di benessere, a distanza di almeno due settimane l’una dall’altra; calcolarne la media.

Omocisteina. Può essere prelevata a digiuno o a stomaco pieno. È utile richiederla insieme alla vitamina B12 per capire se un eventuale innalzamento sia causato da una carenza di B12.

Rapporto trigliceridi/HDL. Non è un esame a sé stante. Si calcola dal pannello standard: trigliceridi a digiuno (mg/dL) divisi per l’HDL-C (mg/dL).

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Il pannello lipidico standard è stato ideato per misurare l’LDL-C poiché la terapia mirata ad abbassare le LDL riduce gli eventi cardiovascolari. Ed è effettivamente così. Tuttavia, la riduzione delle LDL incide solo per circa un terzo del rischio cardiovascolare prevenibile. Gli altri cinque canali, ovvero il conteggio delle particelle al di là della massa delle LDL, un fattore di rischio genetico fisso che la maggior parte delle persone non ha mai misurato, il carico di lipoproteine rimanenti, l’infiammazione sistemica e il danno vascolare da carenza di vitamine del gruppo B, spiegano gran parte di ciò che resta.

Il prossimo articolo di questa serie tratterà l’equilibrio ormonale: tiroide, testosterone, DHEA-S e IGF-1. È possibile leggerlo qui: Normale per la propria età.

Articolo precedente: Dieci anni di normalità

References

1. Sniderman AD, Williams K, Contois JH, et al. (2011). A meta-analysis of low-density lipoprotein cholesterol, non–high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B as markers of cardiovascular risk. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 4(3), 337–345. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21487090/
2. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al. (2010). Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. European Heart Journal, 31(23), 2844–2853. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20965889/
3. Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Steffensen R, Nordestgaard BG. (2009). Genetically elevated lipoprotein(a) and increased risk of myocardial infarction. JAMA, 301(22), 2331–2339. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19509380/
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5. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. (2008). Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New England Journal of Medicine, 359(21), 2195–2207. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18997196/
6. Clarke R, Daly L, Robinson K, et al. (1991). Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. New England Journal of Medicine, 324(17), 1149–1155. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2011170/