La descrizione più onesta che si possa fare di un pannello standard per la funzionalità degli organi è che rileva un collasso. Un collasso evidente, sostanziale e in fase avanzata. Quando la creatinina sale fino a raggiungere valori anomali, i reni hanno in genere già perso più della metà della loro capacità di filtraggio. Quando l’ALT supera il limite massimo di riferimento del laboratorio, il fegato è stato sottoposto a stress metabolico per un tempo sufficientemente lungo da far sì che la fase iniziale, quella reversibile, sia ormai probabilmente superata.

Questo è il quarto articolo della serie dedicata agli esami del sangue. I tre precedenti hanno trattato la salute metabolica, il rischio cardiovascolare e l’equilibrio ormonale. Ciascuno di essi ha descritto una diversa sfaccettatura del medesimo problema strutturale: intervalli di riferimento calibrati per rilevare la patologia anziché tracciarne l’evoluzione, ed esami prescritti troppo tardi per cogliere la fase iniziale e più facilmente modificabile della disfunzione.

Per quanto riguarda la funzionalità degli organi, il problema strutturale assume una forma specifica. La creatinina viene prodotta dai muscoli a un ritmo pressoché costante e viene smaltita dai reni. Con il declino della funzionalità renale, i livelli di creatinina aumentano. Il rapporto tra creatinina e funzionalità renale non è lineare: i reni possiedono un’enorme capacità di riserva e la creatinina non inizia ad aumentare in modo significativo finché tale riserva non è sostanzialmente esaurita. Si può perdere dal 50 al 60 percento della velocità di filtrazione glomerulare prima che la creatinina superi il limite massimo di riferimento in un normale referto di laboratorio. In quel caso, il referto non mostrerà alcun motivo di preoccupazione.

Il fegato presenta un problema analogo. Il pannello standard per la funzionalità epatica include in genere l’ALT e talvolta l’AST, con limiti massimi di riferimento fissati ben al di sopra di ciò che la ricerca considera ottimale. Un individuo di sesso maschile può sviluppare una steatoepatite non alcolica (NASH) pur avendo un’ALT a 38 U/L, un valore comodamente all’interno dell’intervallo di laboratorio standard (che arriva fino a 40-56 U/L), mentre il processo infiammatorio che precede la fibrosi è già in atto.

Questo articolo esamina i marcatori in grado di fornire un segnale più precoce. Per il fegato: l’ALT a soglie ottimali, la GGT come predittore indipendente e marcatore di sensibilità precoce, e il rapporto AST/ALT. Per i reni: l’eGFR basato sulla cistatina C e il rapporto albumina/creatinina urinaria (uACR) come segnale di danno strutturale che precede il declino funzionale. Per l’emocromo completo (CBC): i marcatori che, al di là dei valori principali di emoglobina e globuli bianchi, offrono indicazioni sullo stato della vitamina B12 e dei folati, sulle riserve di ferritina e sull’infiammazione sistemica.

Fegato: il problema della soglia

Il fegato è l’organo maggiormente esposto allo stress metabolico derivante da dieta, adiposità, alcol e farmaci, e quello in cui i danni rimangono più frequentemente invisibili finché non diventano palesi.

L’ALT viene rilasciata dalle cellule epatiche in caso di lesioni. È presente in alte concentrazioni negli epatociti e si riversa nel flusso sanguigno quando la membrana cellulare subisce un danno. In questo senso, l’ALT è un segnale di lesione cellulare attiva, non della funzionalità epatica in sé. Il fegato può subire alterazioni strutturali sostanziali, tra cui steatosi e fibrosi precoce, con danni a livello cellulare che producono aumenti dell’ALT tali da rimanere comunque all’interno degli intervalli di riferimento standard.

Il nocciolo della questione risiede proprio nell’intervallo di riferimento. La maggior parte dei laboratori fissa il limite massimo dell’ALT tra 40 e 56 U/L per gli uomini, e a valori leggermente inferiori per le donne. Questo limite viene ricavato nel modo consueto: si calcola il confine superiore del 95 percento centrale dei soggetti testati, i quali includono una percentuale consistente di persone affette da malattie epatiche metaboliche non diagnosticate. Poiché la steatosi epatica non alcolica (NAFLD) colpisce oggi circa il 25 percento della popolazione globale ed è di gran lunga più diffusa nelle popolazioni sottoposte a test, l’intervallo di riferimento risulta contaminato al suo estremo superiore da individui che, di fatto, non godono di buona salute metabolica.

Diverse analisi hanno sostenuto che l’intervallo di riferimento clinico dovrebbe essere abbassato in modo sostanziale. Uno studio del 2002 condotto da Prati e colleghi, utilizzando una popolazione di riferimento sana e accuratamente selezionata che escludeva malattie metaboliche, sovrappeso, consumo di alcol ed esposizione a farmaci, ha rilevato che il limite superiore di normalità per l’ALT negli uomini era di circa 30 U/L e nelle donne di circa 19 U/L.^[1] Si tratta di valori nettamente inferiori a quello che la maggior parte dei laboratori indica come limite superiore di normalità. Un paziente di sesso maschile con un’ALT di 38 U/L non riceverà alcuna segnalazione sul proprio referto. Tuttavia, in base alla soglia derivata dalla ricerca, quel valore meriterebbe attenzione.

Il motivo per cui questo aspetto è rilevante riguarda l’evoluzione clinica. Un’ALT a 38 U/L non significa cirrosi. Potrebbe però rappresentare uno stress epatocitario precoce dovuto ad accumulo di grasso viscerale, steatosi indotta dalla dieta o effetti subclinici di farmaci. Sono tutte condizioni che rispondono bene a un intervento in fase precoce. Quando l’ALT supera il limite di riferimento standard, il processo patologico sottostante si trova generalmente in uno stadio più avanzato.

GGT: il marcatore sottovalutato dal pannello standard

La gamma-glutamil transferasi (GGT) è un enzima presente sulla superficie esterna delle cellule in tutto l’organismo, con concentrazioni particolarmente elevate nel fegato, nei dotti biliari, nei reni, nel pancreas e nell’intestino. Nella pratica clinica, i suoi livelli aumentano più frequentemente a causa dell’alcol, e la maggior parte delle discussioni mediche la tratta principalmente come marcatore di epatopatia alcolica o colestasi.

Questa impostazione, tuttavia, sminuisce il reale valore predittivo della GGT.

La GGT è più sensibile dell’ALT allo stress epatico precoce di origine metabolica. Aumenta in presenza di infiltrazione di grasso nel fegato, resistenza all’insulina, adiposità viscerale e a causa di molti farmaci e tossine ambientali, spesso prima ancora che l’ALT subisca variazioni. In una persona che beve pochissimo e la cui ALT è a 28 U/L, una GGT a 55 U/L rappresenta un segnale significativo. La GGT sta reagendo a qualcosa che l’ALT non è ancora abbastanza sensibile da rilevare.

Oltre alla sua sensibilità a livello epatico, la GGT presenta una correlazione indipendente con la mortalità cardiovascolare e con la mortalità per tutte le cause, una correlazione che si mantiene valida anche all’interno dell’intervallo di normalità. La coorte EPIC-Norfolk, che ha seguito oltre 15.000 partecipanti per più di un decennio, ha rilevato che la GGT era un predittore indipendente e significativo di mortalità cardiovascolare, a prescindere dal sesso e lungo l’intera distribuzione dei valori di GGT, non soltanto al di sopra del limite di riferimento.^[2] Un’analisi del 2004 tratta dallo studio Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health ha similmente riscontrato che una GGT superiore a 28 U/L negli uomini era associata a un rischio sostanzialmente maggiore di eventi cardiovascolari, anche dopo aver corretto i dati per noti fattori di confondimento quali BMI, lipidi, pressione sanguigna e presenza di diabete.^[3]

Il meccanismo che lega la GGT al rischio cardiovascolare non si riduce a una semplice malattia epatica. La GGT partecipa al metabolismo extracellulare del glutatione, il principale antiossidante intracellulare dell’organismo. Sulla superficie dei macrofagi arteriosi, la GGT catalizza la scomposizione del glutatione associato alle LDL ossidate, generando radicali liberi che contribuiscono allo stress ossidativo all’interno delle placche aterosclerotiche. Un livello elevato di GGT circolante riflette uno stato redox sistemico che partecipa direttamente all’ossidazione delle placche, indipendentemente dalla patologia epatica che potrebbe altresì segnalare.^[3]

Gli intervalli di riferimento di laboratorio per la GGT si estendono solitamente fino a 55-70 U/L per gli uomini e 38-45 U/L per le donne. Considerando che la correlazione progressiva con il rischio persiste ben all’interno di questo intervallo, tali limiti finiscono per identificare una malattia in fase avanzata, non la sua evoluzione precoce. Ai fini di un monitoraggio proattivo, una GGT superiore a 25 U/L nelle donne e a 35 U/L negli uomini merita di essere interpretata nel contesto clinico generale, in particolar modo se mostra una tendenza al rialzo nel corso di misurazioni sequenziali.

Rapporto AST/ALT: interpretare il quadro clinico

L’AST (aspartato aminotransferasi) è presente in molteplici tessuti, tra cui il muscolo cardiaco, il muscolo scheletrico, i globuli rossi e il fegato. L’ALT è invece più specifica per il fegato. Quando la patologia epatica rappresenta il processo dominante, l’ALT tende ad aumentare più dell’AST, producendo un rapporto AST/ALT inferiore a 1. In presenza di fibrosi significativa o cirrosi, il rapporto si sposta spesso al di sopra di 1, poiché il rilascio di AST dai mitocondri diventa proporzionalmente maggiore.

Il rapporto AST/ALT fornisce il segnale diagnostico più nitido nel distinguere l’epatopatia alcolica da quella non alcolica. Nell’epatopatia alcolica, il danno mitocondriale è marcato e i livelli di AST sono tipicamente doppi o più rispetto a quelli dell’ALT, generando un rapporto superiore a 2. Nella NAFLD e nella NASH in fase iniziale, il rapporto è solitamente inferiore a 1. Un valore superiore a 2 in un soggetto che dichiara un consumo minimo di alcol dovrebbe suggerire ulteriori accertamenti.^[4]

Nella pratica clinica, questo rapporto funge anche da indicatore di fibrosi. Nella NAFLD, un rapporto AST/ALT che, in misurazioni sequenziali, passa da un valore inferiore a 1 per avvicinarsi o superare l’1 può indicare una fibrosi in fase di avanzamento, poiché quest’ultima compromette la rigenerazione degli epatociti e altera l’equilibrio enzimatico. Non si tratta di un test diagnostico definitivo per la fibrosi, bensì di un quadro che, unito al contesto clinico, richiede indagini più approfondite.

Reni: il problema della creatinina

La creatinina viene prodotta a un ritmo proporzionale alla massa muscolare, principalmente attraverso la degradazione non enzimatica della creatina nei muscoli. Viene liberamente filtrata dai glomeruli renali ed escreta nelle urine. Man mano che la funzionalità renale diminuisce, viene filtrata meno creatinina e i suoi livelli circolanti aumentano.

Il problema risiede nella natura di questa correlazione. La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) in un giovane adulto sano è tipicamente compresa tra 90 e 130 mL/min/1,73m². Quando il GFR scende da 120 a 60, il rapporto tra GFR e creatinina si mantiene relativamente piatto: la creatinina può registrare solo un modesto aumento a fronte di una riduzione del 50 percento della capacità di filtrazione, in quanto i reni compensano incrementando la frazione di creatinina secreta dai tubuli. Al di sotto di un GFR di circa 60, la curva si impenna e la creatinina inizia a salire più rapidamente. La conseguenza pratica è che, nel momento in cui la creatinina supera l’intervallo di riferimento superiore, il GFR è generalmente già sceso a livelli compatibili con la malattia renale cronica (CKD) in stadio 3 o inferiore, il che equivale a una perdita di oltre la metà della funzionalità renale di base.

La creatinina presenta un secondo limite. Poiché la sua produzione è proporzionale alla massa muscolare, un individuo muscoloso produce più creatinina e può presentare valori ai limiti superiori della norma pur avendo una funzionalità renale sostanzialmente ridotta. Al contrario, un anziano fragile con scarsa massa muscolare produce meno creatinina: i suoi valori possono rimanere in un intervallo apparentemente normale anche a fronte di un calo significativo della funzionalità renale. Le formule per il calcolo dell’eGFR tengono parzialmente conto di questo aspetto attraverso correzioni basate sull’età e sul sesso, ma la compensazione risulta imperfetta.

L’equazione CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, revisione 2021) rappresenta l’attuale standard per stimare il GFR a partire dalla creatinina negli adulti. Essa integra età e sesso, elimina il coefficiente relativo all’etnia presente nelle versioni precedenti e si rivela più precisa rispetto alla vecchia equazione MDRD per valori di GFR superiori a 60 mL/min/1,73m².^[5] La stadiazione della CKD va dallo Stadio 1 (GFR superiore a 90, considerato normale ma con evidenza di danno renale) allo Stadio 5 (GFR inferiore a 15, insufficienza renale). La soglia clinicamente rilevante per la diagnosi di CKD è un GFR inferiore a 60 per più di 90 giorni, accompagnato da marcatori di danno renale.

Cistatina C: il filtro indipendente dai muscoli

La cistatina C è un inibitore delle cisteina-proteasi prodotto da tutte le cellule nucleate a un ritmo costante, indipendente dal sesso, dall’età e dalla massa muscolare. Viene liberamente filtrata dal glomerulo, riassorbita e catabolizzata nel tubulo prossimale, e non viene secreta. Questo la rende un marcatore di filtrazione teoricamente superiore: il suo tasso di produzione non varia in base alla composizione corporea come avviene per la creatinina.

Tale superiorità pratica è documentata. Un’analisi del 2012 basata sui dati NHANES ha rilevato che l’eGFR calcolato con la cistatina C individuava in modo più accurato le persone ad alto rischio di eventi cardiovascolari, insufficienza renale e mortalità per tutte le cause rispetto all’eGFR basato sulla creatinina, in particolar modo nei soggetti che venivano erroneamente classificati come aventi una normale funzionalità renale utilizzando solo quest’ultima.^[6] Questo errore di classificazione è frequente proprio nelle popolazioni in cui è più critico: anziani con sarcopenia, individui con un’elevata massa muscolare e persone al limite tra lo Stadio 2 e 3 della CKD.

L’equazione CKD-EPI del 2021, che integra sia la creatinina che la cistatina C, offre risultati migliori rispetto a ciascun marcatore preso singolarmente. L’utilizzo combinato produce l’eGFR più preciso, e questa combinazione rappresenta oggi l’approccio privilegiato nelle linee guida cliniche in caso di sospetta CKD precoce o borderline. Un eGFR basato solo sulla creatinina pari a 68 mL/min/1,73m² potrebbe risultare di 58 se calcolato con la cistatina C, collocando la stessa persona nello Stadio 3a della CKD anziché nello Stadio 2. Le implicazioni cliniche in termini di frequenza di monitoraggio, dosaggio dei farmaci ed evitamento di sostanze nefrotossiche sono notevoli.

I laboratori standard non includono la cistatina C negli esami di routine. Deve essere richiesta esplicitamente. L’intervallo di riferimento per la cistatina C sierica è compreso all’incirca tra 0,62 e 1,15 mg/L; valori superiori a 1,0 mg/L in una persona con creatinina apparentemente normale giustificano una rivalutazione della funzionalità renale tramite l’equazione combinata.

Rapporto albumina/creatinina urinaria: il danno prima del calo funzionale

L’albumina è una proteina plasmatica di grandi dimensioni che, in condizioni di salute, i reni impediscono di riversare nelle urine. Quando la funzione di barriera glomerulare è compromessa, l’albumina filtra nel fluido tubulare e compare nelle urine. Il rapporto albumina/creatinina urinaria (uACR) esprime l’escrezione di albumina come rapporto rispetto alla concentrazione di creatinina nelle urine, il che permette di correggere il dato in base alla diluizione urinaria.

L’uACR rileva danni strutturali ai reni prima ancora che il GFR abbia iniziato a diminuire. Si può presentare un GFR di 88 mL/min/1,73m², del tutto normale secondo qualsiasi standard di riferimento, pur espellendo già quantità anomale di albumina nelle urine. La perdita di albumina indica che è in corso un danno glomerulare, anche se la velocità di filtrazione non è ancora scesa a livelli tali da poter essere registrata. È questo il segnale precoce che conta: il rene subisce un danno prima che la sua funzionalità venga compromessa. Quando la funzionalità cala, il danno è già consolidato.

Un uACR inferiore a 30 mg/g è considerato normale (categoria A1 nella stadiazione della CKD). Valori compresi tra 30 e 300 mg/g (A2, “moderatamente aumentato”) indicano un’albuminuria precoce, un fattore di rischio indipendente e riconosciuto sia per la progressione della CKD che per gli eventi cardiovascolari. Valori superiori a 300 mg/g (A3, “gravemente aumentato”) segnalano un danno glomerulare sostanziale. Le linee guida KDIGO raccomandano di effettuare la stadiazione della CKD utilizzando congiuntamente GFR e albuminuria: identici valori di GFR comportano prognosi diverse a seconda che l’uACR sia normale o elevato.

Un uACR elevato è inoltre un marcatore precoce di danno vascolare metabolico che travalica i confini dei singoli organi. Sia la nefropatia diabetica che la patologia renale ipertensiva producono albuminuria anni prima che il GFR diminuisca. Nelle persone con resistenza all’insulina e pressione sanguigna elevata, l’uACR offre una prospettiva sull’integrità dei piccoli vasi che si applica tanto al microcircolo retinico e cerebrale quanto a quello renale. Un uACR di 45 mg/g in un quarantottenne per il resto apparentemente sano non rappresenta una variante di laboratorio benigna.

I pannelli standard non includono l’uACR. Richiede un campione di urina, di solito la prima minzione del mattino per garantire la massima affidabilità, e può essere integrato in occasione di qualsiasi prelievo di sangue. Un singolo risultato elevato dovrebbe essere confermato con un secondo campione mattutino, poiché un aumento transitorio può verificarsi in seguito a esercizio fisico intenso, febbre o malattie acute.

Emocromo completo: il pannello sottovalutato

L’emocromo completo (CBC) è uno degli esami più prescritti in medicina, ma anche uno dei più restrittivamente interpretati. Gran parte delle discussioni cliniche si concentra sul verificare se l’emoglobina indichi un’anemia, se il conteggio dei globuli bianchi suggerisca un’infezione e se le piastrine rientrino nella norma. L’emocromo contiene però informazioni molto più utili di quelle che si possono ricavare da una lettura così limitata.

MCV e MCH: il segnale pre-anemico

Il volume corpuscolare medio (MCV) indica le dimensioni medie dei globuli rossi. L’emoglobina corpuscolare media (MCH) rappresenta la quantità media di emoglobina presente in ciascuna cellula. Entrambi i valori aumentano in caso di carenza di vitamina B12 o folati, producendo globuli rossi macrocitici (più grandi) che trasportano in media una maggiore massa di emoglobina. Questo accade perché la carenza compromette la sintesi del DNA e ritarda la divisione cellulare, generando cellule più voluminose e con un carico anomalo. Questo quadro, caratterizzato da macrocitosi con MCH elevato, si manifesta prima che l’emoglobina inizi a scendere. L’emocromo sta di fatto identificando una carenza di B12 o folati prima che si sviluppi l’anemia.

L’intervallo di riferimento standard per l’MCV nell’emocromo va all’incirca da 80 a 100 fL. Un MCV di 96 fL non fa scattare alcun allarme nella maggior parte dei laboratori. Se nell’arco di due anni il valore sale a 98 fL e poi a 100 fL senza superare la soglia di allerta, questa tendenza risulta invisibile in un sistema che si limita a confrontare il risultato attuale con i limiti di riferimento. La direzione del cambiamento è ciò che conta. Un aumento longitudinale dell’MCV verso il limite superiore, pur rimanendo nell’intervallo di normalità, è un segnale che merita di essere approfondito misurando i livelli sierici di B12 e folati.

L’MCH segue l’andamento dell’MCV aggiungendo una seconda dimensione: il contenuto di emoglobina per cellula. Un MCV alto associato a un MCH alto (macrocitosi ipercromica) è il quadro tipico della carenza di B12 e folati. Un MCV alto con un MCH basso (macrocitosi ipocromica) suggerisce un meccanismo diverso, solitamente una carenza mista o una patologia ematologica primaria. Un MCV basso accompagnato da un MCH basso rappresenta il classico quadro da carenza di ferro: cellule piccole con emoglobina ridotta, che spesso si palesano prima che l’emoglobina stessa superi la soglia dell’anemia.

Ferritina: un breve accenno

La ferritina è la principale proteina di deposito del ferro nell’organismo e fornisce un duplice segnale che richiede un’attenta interpretazione: riflette infatti sia lo stato del ferro sia la risposta di fase acuta, aumentando notevolmente in presenza di infiammazione a prescindere dalle riserve marziali. L’articolo di questa serie dedicato allo stato nutrizionale tratta la ferritina in modo esaustivo, analizzando la distinzione tra la ferritina come marcatore del ferro e come marcatore infiammatorio, e spiegando come separare i due segnali. In questa sede basti una breve nota: una ferritina bassa (inferiore a 30 ng/mL nella maggior parte dei contesti) è essenzialmente diagnostica di riserve di ferro esaurite anche in assenza di anemia, e richiede accertamenti. Una ferritina alta (superiore a 200 ng/mL nelle donne, 300 ng/mL negli uomini) deve essere interpretata nel contesto dei marcatori infiammatori, della funzionalità epatica e del quadro clinico, anziché essere letta come una rassicurante prova di buone riserve di ferro.

L’andamento della conta piastrinica

Gli intervalli di riferimento standard per le piastrine nell’emocromo vanno all’incirca da 150 a 400 × 10⁹/L. La maggior parte dei laboratori non segnala anomalie finché le piastrine non scendono sotto i 150 o superano i 400. All’interno di questo intervallo, l’andamento è fondamentale.

Una conta piastrinica superiore a 350 × 10⁹/L, se persistente o in aumento, può riflettere una trombocitosi reattiva dovuta a infiammazione cronica, carenza di ferro o danni tissutali. Di per sé non è diagnostica di alcuna patologia, ma merita di essere interpretata confrontandola con PCR, ferritina e quadro clinico, piuttosto che essere archiviata come normale.

Al contrario, un conteggio piastrinico sceso da 280 a 210 nell’arco di due anni senza superare la soglia di allerta può indicare uno stress precoce del midollo osseo, un’epatopatia in fase di avanzamento (la milza si ingrossa con l’aumento della pressione portale e sequestra le piastrine) o un consumo precoce da coagulazione. La direzione del cambiamento veicola informazioni che una singola misurazione non può fornire.

Rapporto neutrofili/linfociti: il segnale dell’infiammazione

La formula leucocitaria all’interno dell’emocromo fornisce di routine il conteggio di neutrofili e linfociti. Il loro rapporto, noto come rapporto neutrofili/linfociti (NLR), non viene solitamente riportato come risultato specifico, ma può essere calcolato a partire da qualsiasi emocromo con formula.

L’NLR è un marcatore emergente di infiammazione sistemica e attivazione immunitaria. Un NLR elevato riflette lo stato a dominanza neutrofila che accompagna l’infiammazione cronica di basso grado, lo stress metabolico e le risposte fisiologiche allo stress. In ampi studi prospettici, l’NLR è stato associato alla mortalità per tutte le cause e a quella cardiovascolare, alla prognosi oncologica e al rischio di sindrome metabolica, in modo indipendente rispetto ad altri marcatori consolidati.

Una meta-analisi del 2019 su oltre 200.000 pazienti affetti da diverse patologie ha rilevato che un NLR di base elevato era sistematicamente associato a esiti peggiori in molteplici categorie di malattie.^[7] Nel contesto della popolazione generale, un NLR superiore a 3,0 è un campanello d’allarme per un elevato carico infiammatorio sistemico, sebbene la soglia di rilevanza vari a seconda del quadro clinico. L’intervallo ottimale per l’NLR in adulti sani è compreso all’incirca tra 1,0 e 2,5. Un NLR di 4,5 in un soggetto con PCR ad alta sensibilità (hsCRP) normale e nessuna malattia acuta rappresenta un segnale di natura diversa rispetto allo stesso valore registrato durante un’infezione, ma entrambi meritano attenzione.

Il collegamento con l’articolo sul rischio cardiovascolare di questa serie è diretto: l’NLR riflette il medesimo stato infiammatorio sistemico che la hsCRP e i trigliceridi elevati catturano da prospettive diverse. Nessuno di questi fattori definisce il rischio singolarmente; insieme, descrivono un ambiente immuno-metabolico che si colloca meccanicisticamente a monte di molteplici esiti avversi.

Quali esami richiedere

Un check-up annuale standard prevede solitamente il dosaggio di creatinina, ALT e AST come parte di un pannello metabolico completo, oltre a un emocromo. Partendo da questa base, le integrazioni più significative sono:

Integrazioni al pannello epatico. La GGT deve essere aggiunta esplicitamente; nella maggior parte dei laboratori non fa parte dei pannelli metabolici completi standard. Va richiesta insieme ad ALT e AST. Dai risultati si potrà calcolare il rapporto AST/ALT. È importante valutare la GGT nel contesto del consumo di alcol, dei farmaci assunti e della tendenza nel tempo. Per un monitoraggio continuo, è opportuno confrontare i dati con i risultati precedenti anziché limitarsi ai soli limiti di riferimento.

Integrazioni al pannello renale. La cistatina C richiede una prescrizione esplicita. Quando sono disponibili sia creatinina che cistatina C, si raccomanda di utilizzare l’equazione combinata CKD-EPI per ottenere l’eGFR più accurato. Aggiungere l’uACR da un campione delle prime urine del mattino, raccolto separatamente dal prelievo di sangue. Una singola minzione mattutina è sufficiente per lo screening; per la valutazione iniziale non è necessaria la raccolta delle urine delle 24 ore. Se l’uACR risulta elevato, andrà confermato con un secondo campione mattutino.

Interpretazione dell’emocromo. Calcolare l’NLR dalla formula leucocitaria: conta assoluta dei neutrofili divisa per la conta assoluta dei linfociti, entrambe disponibili in qualsiasi emocromo con formula. Monitorare longitudinalmente MCV e MCH. Se uno dei due tende verso il limite superiore dell’intervallo di riferimento pur senza superarlo, è bene richiedere il dosaggio di B12 sierica, folati e omocisteina per individuarne l’origine. Interpretare la conta piastrinica valutandone la direzione oltre al valore assoluto.

Ferritina. Trattata nell’articolo sullo stato nutrizionale; da aggiungere a qualsiasi prelievo. Da interpretare insieme alla PCR, poiché l’infiammazione innalza la ferritina indipendentemente dalle riserve di ferro.

Nessuno di questi esami aggiuntivi è esotico o costoso. La cistatina C costa più della creatinina ma è ampiamente disponibile nei laboratori di analisi. L’uACR richiede una raccolta di urine separata ma non comporta un ulteriore prelievo di sangue. La GGT è un test enzimatico standard eseguito sui normali analizzatori chimici. L’ostacolo non è di natura tecnica o economica. Il problema è che questi esami richiedono una prescrizione esplicita e i modelli dei pannelli standard non li includono.

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Il pannello della funzionalità degli organi occupa una posizione specifica all’interno della serie generale sugli esami del sangue. Gli articoli sulla salute metabolica e sul rischio cardiovascolare hanno illustrato i processi che innescano le disfunzioni misurate in questa sede: la resistenza all’insulina causa la steatosi epatica e danneggia il microcircolo glomerulare; i trigliceridi alti fanno salire la GGT; lo stato infiammatorio indicato da hsCRP e NLR è in continuità meccanicistica con il danno tissutale riflesso da ALT, GGT e uACR.

Questi pannelli descrivono la medesima biologia di fondo da diverse prospettive organo-specifiche. La disfunzione metabolica non colpisce mai un solo sistema per volta.

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References

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3. Schindhelm RK, Dekker JM, Nijpels G, et al. (2007). GGT and risk of coronary heart disease: the Hoorn Study. Atherosclerosis, 192(1), 196–202. Also: Emdin M, Passino C, Michelassi C, et al. (2001). Prognostic value of serum gamma-glutamyl transferase activity after myocardial infarction. European Heart Journal, 22(19), 1802–1807. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11549316/
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7. Forget P, Khalifa C, Defour JP, Latinne D, Van Pel MC, De Kock M. (2017). What is the normal value of the neutrophil-to-lymphocyte ratio? BMC Research Notes, 10(1), 12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28057051/