Le malattie cardiovascolari, termine ombrello che racchiude infarti, ictus e il lento deterioramento arterioso che ne è alla base, rappresentano la principale causa di morte al mondo. Di conseguenza, ha un peso notevole il fatto che, per diversi decenni, la concezione comune su quali ne fossero le cause si sia rivelata errata sotto aspetti specifici e di grande rilevanza.

La maggior parte delle persone ha assimilato la medesima, rassicurante storiella. Il colesterolo fa male, si trova nelle uova e nella carne rossa, e ostruisce le arterie proprio come il grasso intasa lo scarico del lavandino. Ne esisterebbero inoltre due tipi, uno buono chiamato HDL e uno cattivo chiamato LDL, impegnati in un perenne braccio di ferro all’interno del flusso sanguigno. Era una narrazione facile da ricordare, perfetta per il retro di una scatola di cereali, ma abbastanza inesatta da spingere la salute pubblica in veri e propri vicoli ciechi.

Questo articolo ripercorre gli errori del modello iniziale, i suoi reali meriti e lo stato attuale della ricerca, per poi concentrarsi su un singolo marcatore sanguigno che un numero sempre maggiore di cardiologi ritiene fondamentale conoscere per nome: l’apoB. La versione più onesta dei fatti non è che il colesterolo si sia rivelato innocuo. Piuttosto, la scienza stava tenendo i conti con i numeri sbagliati, e ha trascorso gli ultimi vent’anni a correggerli.

1. Il primo passo falso: dare la colpa all’uovo

L’errore primigenio è stato anche il più intuitivo. Se le arterie si ostruiscono a causa del colesterolo, la soluzione ovvia sembra essere smettere di ingerirlo. Sembra una semplice questione aritmetica.

Questa è diventata, di fatto, la raccomandazione ufficiale. Dalla fine degli anni Sessanta in poi, le linee guida hanno imposto di limitare il colesterolo alimentare a un massimo di 300 milligrammi al giorno, l’equivalente di circa due uova. Il tuorlo è diventato il nemico pubblico numero uno a tavola. La dicitura “senza colesterolo” ha iniziato a campeggiare sulle etichette dei prodotti come argomentazione di vendita. Un’intera generazione è cresciuta con la convinzione che una semplice frittata fosse un piccolo atto di autolesionismo.

Il problema è che il colesterolo alimentare e quello ematico non rispondono agli stessi meccanismi. Il colesterolo presente nel sangue non deriva, in gran parte, da quello che si mangia. È il fegato a produrre la stragrande maggioranza del colesterolo corporeo, regolandosi di conseguenza. Quando se ne assume di più attraverso il cibo, il fegato tende a produrne di meno; quando se ne assume di meno, ne produce di più. Per la maggior parte degli individui, l’effetto netto del colesterolo alimentare sui livelli ematici è modesto.

Le direttive ufficiali, col tempo, si sono adeguate. In linea con un rapporto dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology, le Dietary Guidelines for Americans del 2015 hanno eliminato il limite giornaliero di 300 mg, spostando l’attenzione verso modelli alimentari complessivamente sani. Il comitato consultivo promotore di questo cambiamento ha concluso che il colesterolo non rappresenta un nutriente critico per il sovra-consumo, citando prove che non mostravano alcuna relazione apprezzabile tra il colesterolo ingerito e quello presente nel sangue.

Esiste tuttavia una sfumatura importante, e ignorarla significherebbe solo creare un nuovo mito al posto di quello vecchio. Gli alimenti ricchi di colesterolo sono molto spesso anche ricchi di grassi saturi, i quali, al contrario, alterano in modo più sostanziale il colesterolo ematico. I tagli di carne grassa e i latticini interi rientrano in questa categoria. Uova e gamberetti rappresentano le eccezioni più note, essendo ricchi di colesterolo ma poveri di grassi saturi, motivo principale per cui le uova sono state silenziosamente riammesse nei menù. Esiste poi una minoranza di persone, a volte definite iper-risponditori, il cui colesterolo ematico reagisce in modo più marcato all’alimentazione. La lezione da trarre, dunque, non è che il colesterolo alimentare sia irrilevante, bensì che rappresentava il bersaglio principale sbagliato. La scienza aveva puntato il dito contro il cibo nel piatto, mentre il vero problema si stava verificando da tutt’altra parte.

2. Il colesterolo non sa nuotare: il taxi delle lipoproteine

Per comprendere dove si svolga l’azione reale, occorre introdurre un elemento di biologia che la vecchia narrazione aveva completamente omesso. Una volta compreso questo tassello, quasi tutto il resto andrà al suo posto.

Si parta da un presupposto: il colesterolo non è il cattivo della situazione. È, al contrario, essenziale. L’organismo lo utilizza per costruire la membrana che avvolge ogni singola cellula, per sintetizzare gli ormoni, per produrre la vitamina D e per secernere la bile necessaria a digerire il cibo. Un corpo privo di colesterolo è un corpo che non può funzionare. Non sarebbe possibile eliminarlo nemmeno volendo.

Si consideri ora un dato fisico fondamentale. Il colesterolo è una sostanza cerosa e grassa e, come tutti i lipidi, non si scioglie in acqua. Il sangue, d’altro canto, è composto prevalentemente da acqua. Ne deriva un problema logistico. Il colesterolo, semplicemente, non può viaggiare da solo nel flusso sanguigno, proprio come l’olio non può mescolarsi in un bicchiere d’acqua.

L’organismo risolve l’intoppo impacchettando il colesterolo in minuscole particelle di trasporto chiamate lipoproteine. Si immagini un veicolo per le consegne: un nucleo di carico lipidico, che include il colesterolo, avvolto in un guscio idrosolubile di proteine e altre molecole. Il carico viaggia al sicuro all’interno, mentre il guscio permette all’intero pacchetto di spostarsi attraverso il sangue.

Ed è qui che lo slogan “colesterolo buono contro colesterolo cattivo” si rivela profondamente sbagliato. LDL e HDL non sono due tipi di colesterolo. Sono due tipi di veicoli. LDL sta per lipoproteina a bassa densità (low-density lipoprotein) e HDL per lipoproteina ad alta densità (high-density lipoprotein). Il colesterolo che trasportano è l’esatta medesima molecola. LDL e HDL sono semplicemente camion diversi, costruiti in modo diverso, che viaggiano in direzioni diverse e svolgono compiti diversi. Definire uno dei due “colesterolo cattivo” è come definire un furgone per traslochi “mobili cattivi”.

C’è un ulteriore dettaglio, ed è quello che conta di più per il resto di questo articolo. Ogni camion porta sulla sua superficie un distintivo di identificazione, una proteina strutturale chiamata apolipoproteina, e il distintivo varia a seconda del tipo di mezzo. Ogni particella LDL, insieme agli altri tipi di particelle responsabili delle patologie arteriose, trasporta esattamente una copia di una singola grande proteina chiamata apolipoproteina B, o più brevemente apoB. Una particella, un’apoB, senza eccezioni. Le HDL portano un distintivo completamente diverso: la loro proteina distintiva è l’apolipoproteina A, solitamente scritta apoA, la cui forma principale è l’apoA-I. Pertanto, il modo più corretto di pensare alle due particelle principali non è in termini di “colesterolo buono” e “colesterolo cattivo”, ma di particelle apoB e particelle apoA, due diverse flotte di camion contrassegnate da due proteine differenti. Si tenga a mente questa distinzione, e in particolare la regola della corrispondenza uno a uno per l’apoB. È proprio per questo motivo che l’apoB si rivelerà in seguito così utile.

3. All’interno della parete arteriosa: come si forma realmente una placca

Per comprendere le cause delle malattie cardiache, bisogna osservare il luogo in cui si verificano fisicamente: la parete di un’arteria. Questa è la parte che la vecchia narrazione saltava quasi a piè pari, ed è quella che fa quadrare tutto il resto.

Un’arteria non è un tubo inerte. La sua superficie interna è rivestita da un singolo strato di cellule chiamato endotelio, spesso appena una cellula, e tale rivestimento costituisce una barriera viva e attiva. L’aterosclerosi, la patologia alla base della maggior parte degli infarti e degli ictus, è la storia di ciò che accade quando le particelle portatrici di apoB superano questa barriera e non riescono più a uscirne.

Fase uno: la ritenzione. Ogni particella apoB, per lo più LDL, è abbastanza piccola da scivolare all’interno della parete arteriosa. La maggior parte di esse ne fuoriesce nuovamente senza incidenti. Il problema inizia quando una particella rimane impigliata. La parete contiene un’impalcatura interna e appiccicosa di molecole chiamate proteoglicani, a cui si lega la proteina apoB che avvolge ogni particella. A questo punto, la particella è in trappola.

Questo primo passaggio è il più importante, e ha un nome: modello della risposta alla ritenzione. Il fattore principale che determina quante particelle rimangono intrappolate è, molto semplicemente, quante particelle vi transitano in primo luogo. Un maggior numero di particelle apoB nel sangue comporta un maggior numero di collisioni con la parete, il che si traduce in una maggiore ritenzione. Questo è il motivo per cui il conteggio delle particelle, piuttosto che la massa di colesterolo, si rivela essere il valore in grado di prevedere il rischio. Spiega inoltre perché le particelle LDL piccole e dense siano particolarmente pericolose: scivolano più facilmente nella parete e, una volta all’interno, vi aderiscono con maggiore facilità.

Fase due: l’ossidazione. Una particella intrappolata si trova ora in un ambiente chimicamente ostile, e viene attaccata. I suoi grassi e le sue proteine subiscono un’alterazione chimica attraverso l’ossidazione, trasformandola in quella che viene solitamente definita LDL ossidata. Si tratta di un punto di svolta. Prima, la particella rappresentava un problema solo perché era bloccata; ora è diventata un segnale di allarme attivo. L’organismo non vede più un container merci smarrito. Vede un danno, e reagisce come fa di fronte a qualsiasi danno: con l’infiammazione.

Fase tre: la risposta immunitaria. Le particelle ossidate spingono l’endotelio sovrastante a innalzare minuscole bandiere molecolari, chiamate molecole di adesione. Le cellule immunitarie presenti nel flusso sanguigno, i monociti, si agganciano a queste bandiere, si fermano e si insinuano nella parete. Una volta all’interno, si trasformano in macrofagi, le cellule spazzine dell’organismo, e iniziano a fare il loro lavoro: fagocitare le particelle ossidate.

Fase quattro: la cellula schiumosa. Ecco il crudele difetto di progettazione al centro dell’intera patologia. Una cellula normale che assorbe colesterolo attraverso il percorso standard è dotata di un interruttore di spegnimento; una volta che ne ha a sufficienza, si ferma. I macrofagi, tuttavia, inglobano le LDL ossidate attraverso porte d’accesso diverse, chiamate recettori scavenger (spazzini), i quali sono sprovvisti di tale interruttore. Il macrofago continua a ingurgitare finché non è così gonfio di goccioline di colesterolo da apparire schiumoso al microscopio. Prende così il nome di cellula schiumosa. Una cellula schiumosa non è altro che una cellula immunitaria intervenuta per prestare soccorso, rimasta bloccata a ingozzarsi senza potersi fermare.

Fase cinque: dalla stria alla placca. Le cellule schiumose si accumulano. Il primo risultato visibile è una stria lipidica, una debole macchia giallastra sulla parete arteriosa, che compare sorprendentemente presto nel corso della vita; molti adolescenti ne sono già portatori. Con il passare degli anni, la lesione matura. Le cellule muscolari lisce vi migrano e depositano un cappuccio fibroso sopra il disastro, un po’ come fosse tessuto cicatriziale. Nel frattempo, le cellule schiumose sopraffatte iniziano a morire, riversando il loro contenuto ossidato e infiammatorio in una pozza in espansione. Questa pozza diventa un nucleo necrotico molle e pericoloso. Un cappuccio fibroso teso sopra un nucleo di lipidi e cellule morte: ecco cos’è una placca aterosclerotica matura.

Fase sei: la rottura. Si giunge ora alla parte più importante e meno intuitiva. Il pericolo di una placca non risiede principalmente nel fatto che restringa lentamente l’arteria. Il vero pericolo è la rottura improvvisa. Una placca con un cappuccio spesso e robusto e un nucleo piccolo è relativamente stabile; può restringere il vaso, ma tende a resistere. Una placca con un cappuccio sottile, un ampio nucleo necrotico e una forte infiammazione è invece vulnerabile. Se quel sottile cappuccio si lacera, il sangue che scorre veloce incontra all’improvviso il materiale altamente trombogenico all’interno. Nel giro di pochi minuti si forma un coagulo che può ostruire completamente l’arteria. Questo è un infarto o, se si tratta di un’arteria che irrora il cervello, un ictus. E qui risiede il dettaglio più inquietante: molti infarti derivano da placche che non erano mai state abbastanza strette da causare sintomi o da risultare evidenti in un test da sforzo di routine. Una placca dall’aspetto modesto ma con la struttura interna sbagliata può rivelarsi più letale di una placca grande e stabile.

Prima di procedere, vale la pena menzionare un ultimo, più silenzioso protagonista. Le particelle HDL hanno un ruolo reale in questo dramma: possono viaggiare all’interno della parete ed estrarre il colesterolo dalle cellule schiumose, un processo chiamato trasporto inverso del colesterolo. È proprio per questa reale funzione biologica che le HDL si sono guadagnate la reputazione di “colesterolo buono”. Tuttavia, si noti che a proteggere è l’attività in sé, l’effettivo trasporto del colesterolo verso l’esterno, e non la quantità statica di colesterolo HDL presente in un campione di sangue. Questo divario tra ciò che le HDL fanno e ciò che il valore delle HDL misura si rivela di enorme importanza, come illustrato nella sezione successiva.

4. Cosa ci dice realmente la scienza oggi

Ripercorrendo l’intera cascata di eventi, è possibile individuare le due grandi correzioni che la cardiologia moderna ha apportato alla vecchia e semplicistica narrazione.

Prima correzione: il “colesterolo buono” non ha retto alla prova dei fatti. Per decenni, un valore elevato di HDL è stato considerato una garanzia, e la mossa successiva più ovvia è stata inventare farmaci in grado di innalzarlo. I risultati sono stati deludenti. Un farmaco chiamato torcetrapib, progettato specificamente per aumentare le HDL, ha fatto esattamente questo in un importante studio chiamato ILLUMINATE, innalzando notevolmente i livelli; eppure, i pazienti che lo assumevano non hanno registrato alcuna riduzione delle patologie arteriose, andando invece incontro a un maggior numero di insufficienze cardiache e decessi, tanto che lo studio è stato interrotto anticipatamente per motivi di sicurezza. Altri farmaci della stessa classe hanno aumentato le HDL con ampi margini, senza tuttavia riuscire a ridurre in modo significativo gli eventi cardiovascolari. Anche le evidenze genetiche puntavano nella stessa direzione: le persone che ereditano livelli di colesterolo HDL naturalmente elevati non sembrano trarne alcuna protezione dalle malattie cardiache.

La conclusione a cui sono giunti i lipidologi è che le HDL debbano essere considerate più come un indicatore di salute che non come un meccanismo su cui intervenire. Un valore elevato di HDL si accompagna spesso a buone abitudini e a una buona salute metabolica, correlandosi quindi a un rischio minore, ma innalzare il numero in sé non produce alcun effetto. È un passeggero, non chi sta al volante. Questo è anche il motivo per cui la misurazione dell’apoA, il distintivo delle HDL menzionato nella seconda sezione, non è mai diventata un test di rischio quanto l’apoB: contare la flotta protettiva fornisce molte meno informazioni rispetto al conteggio di quella dannosa. In ogni caso, le linee guida attuali non considerano più la rincorsa al valore delle HDL come un obiettivo terapeutico.

Seconda correzione: la scienza stava contando la cosa sbagliata. Questo è il nocciolo della questione. Per decenni, la misura standard è stata l’LDL-C, ovvero la quantità di colesterolo trasportata all’interno delle particelle LDL. Sembra ragionevole. Ma tornando alla terza sezione: la parete arteriosa non viene danneggiata da una quantità di colesterolo. Viene danneggiata dalle particelle che vi rimangono intrappolate. E la quantità di colesterolo all’interno di una particella non è fissa.

Alcuni individui trasportano il proprio colesterolo in molte particelle piccole e povere di colesterolo. Altri trasportano lo stesso totale in un numero minore di particelle grandi e ricche di colesterolo. Due persone con queste caratteristiche possono avere un valore di LDL-C identico, pur avendo un numero reale di particelle in circolazione molto diverso. Chi possiede più particelle ha più oggetti che collidono e si annidano nella parete arteriosa, e di conseguenza un rischio maggiore, anche se il valore del colesterolo sul referto di laboratorio appare del tutto identico. Quando la misura del colesterolo e il conteggio delle particelle differiscono in questo modo, si parla di discordanza, e non si tratta di una rara anomalia.

È qui che entra in gioco l’apoB, ed è qui che la corrispondenza uno a uno descritta nella seconda sezione si rivela fondamentale. Poiché ogni particella aterogenica trasporta esattamente una proteina apoB, misurare l’apoB equivale a un conteggio diretto delle particelle stesse. Si contano i camion invece di pesare il carico. E contare i camion è esattamente ciò che serve, perché sono proprio i camion a rimanere incastrati nella parete.

Le evidenze sono diventate difficili da contestare. Una revisione del 2025 pubblicata sull’European Heart Journal ha riassunto decenni di ricerca, concludendo che l’apoB è un predittore di eventi cardiovascolari più accurato rispetto al colesterolo LDL o al colesterolo non-HDL. In una revisione sistematica degli studi che mettono direttamente a confronto questi marcatori, l’apoB ha superato l’LDL-C in 9 confronti su 9. Non si tratta di una posizione marginale. Le linee guida europee sulla cardiologia e l’aterosclerosi avevano già concluso nel 2019 che l’apoB rappresenta un indicatore di rischio più preciso, nonché un parametro migliore per valutare l’efficacia di una terapia, rispetto all’LDL-C o al colesterolo non-HDL.

5. apoB: a cosa prestare realmente attenzione

Come tradurre tutto ciò nella pratica? Ecco alcuni punti operativi.

In primo luogo, è sufficiente richiedere un esame dell’apoB. Si tratta di un esame del sangue ampiamente disponibile, economico e che, a differenza dei vecchi pannelli lipidici, non richiede il digiuno. Nonostante le prove a sostegno, l’apoB rimane sottoutilizzato nella pratica clinica quotidiana, frenato non tanto da dubbi scientifici quanto dall’abitudine, dall’eredità dei test incentrati sul colesterolo e da lacune nella formazione medica. Ciò significa che spesso è un esame che va esplicitamente richiesto, piuttosto che proposto di default.

In secondo luogo, occorre sapere quando il valore standard dell’LDL-C rischia maggiormente di trarre in inganno. La discordanza descritta in precedenza non è distribuita uniformemente nella popolazione. È particolarmente comune nei soggetti con sindrome metabolica, diabete di tipo 2 o trigliceridi alti. Proprio in queste condizioni, le particelle tendono a essere piccole e povere di colesterolo, il che significa che il valore dell’LDL-C può apparire rassicurantemente normale mentre il conteggio delle particelle, e quindi il rischio reale, è elevato. Non è una questione puramente teorica. In uno studio, giovani adulti con apoB alto ma LDL-C basso presentavano probabilità significativamente maggiori di sviluppare calcificazioni dell’arteria coronaria nella mezza età rispetto a individui i cui due valori concordavano su livelli bassi. In presenza di una qualsiasi di queste condizioni metaboliche, un valore di LDL-C da solo rappresenta una rassicurazione particolarmente debole, e vale la pena conoscere il proprio apoB.

In terzo luogo, è importante comprendere il significato di questo numero e da cosa venga influenzato. Un apoB pari o superiore a circa 1,2 grammi per litro è generalmente considerato un indicatore di rischio elevato, ma non esiste un singolo obiettivo universale. Il traguardo corretto dipende dal quadro di rischio complessivo: chi ha già avuto un infarto dovrebbe puntare molto più in basso rispetto a un individuo giovane e per il resto sano. Tale valutazione spetta al medico. Il meccanismo d’azione, tuttavia, è lineare e deriva direttamente dalla biologia illustrata nella terza sezione: l’obiettivo è ridurre il numero di particelle aterogeniche in circolazione, perché meno particelle significano meno ritenzione, meno ossidazione e meno placche. Questo risultato si ottiene attraverso la dieta e lo stile di vita e, per le persone a rischio significativo, con farmaci per abbassare il colesterolo. La sezione successiva entra nel merito dello stile di vita, poiché il consiglio “migliora il tuo stile di vita” risulta inutile finché non viene specificato quali cambiamenti facciano davvero la differenza.

Vale la pena chiudere questa sezione con la stessa avvertenza emersa dalla storia del colesterolo alimentare. Il cambio di rotta verso l’apoB non significa che l’LDL-C sia inutile o che il colesterolo non sia un problema. Per moltissime persone i due numeri concordano, e un LDL-C elevato rimane un campanello d’allarme reale. L’apoB è semplicemente uno strumento più preciso, non una smentita di quello vecchio.

6. Cosa si può fare in concreto: le leve dello stile di vita

La biologia della terza sezione indica due chiari obiettivi. È necessario ridurre il numero di particelle apoB in circolazione nel sangue, e occorre proteggere la parete arteriosa stessa, mantenendo in salute l’endotelio e riducendo le probabilità che le particelle si ossidino causando danni. Quasi ogni cambiamento valido nello stile di vita agisce su uno o su entrambi questi fronti. Ecco cosa fa davvero la differenza, in ordine approssimativo di impatto decrescente.

Non fumare. Per chi fuma, questo è in assoluto il cambiamento di maggior valore possibile, senza paragoni. Il fumo attacca la parete arteriosa su quasi tutti i fronti descritti nella terza sezione contemporaneamente: danneggia direttamente l’endotelio, accelera l’ossidazione delle particelle intrappolate e rende il sangue più incline alla coagulazione, ovvero l’esatto meccanismo che trasforma la rottura di una placca in un infarto. Smettere di fumare inizia a invertire parte di questo rischio nel giro di un anno. Lo svapo non è un sostituto di comprovata sicurezza; i dati cardiovascolari a lungo termine non sono ancora disponibili, pertanto non andrebbe considerato come un lasciapassare.

Cambiare il tipo di grassi assunti, non solo la quantità. Si tratta della leva alimentare più diretta sull’apoB. Sostituire i grassi saturi, presenti nella carne grassa, nel burro e nei latticini interi, con grassi insaturi provenienti da fonti come olio d’oliva, frutta secca, semi, avocado e pesce grasso, abbassa in modo affidabile LDL e apoB. È la sostituzione a contare; limitarsi a mangiare meno grassi in totale, mantenendo il resto della dieta raffinato e processato, ha un effetto molto inferiore. I grassi trans industriali rappresentano l’unica categoria da eliminare del tutto piuttosto che ridurre. Sono i peggiori in assoluto per i lipidi nel sangue, motivo per cui molti Paesi li hanno ormai vietati.

Correggere i carboidrati raffinati, specialmente in presenza di alterazioni metaboliche. Si ricordi il problema della discordanza nella quinta sezione: chi soffre di sindrome metabolica, trigliceridi alti o diabete di tipo 2 tende a trasportare molte particelle piccole, dense e povere di colesterolo, quelle che scivolano più facilmente nella parete arteriosa. Ridurre i carboidrati raffinati e gli zuccheri aggiunti è uno dei modi più efficaci per migliorare esattamente questo quadro. Abbassa i trigliceridi e tende a spostare la popolazione di particelle verso un numero minore, di dimensioni maggiori e meno pericolose. Per un individuo con questo profilo metabolico, tale accorgimento può rivelarsi più importante che intervenire sui grassi alimentari.

Basare la dieta sulle fibre e sui vegetali integrali. Le fibre solubili, come quelle presenti in avena, fagioli, lenticchie, orzo e mele, abbassano modestamente le LDL legando la bile nell’intestino e costringendo l’organismo a prelevare colesterolo dalla circolazione per sostituirla. Più in generale, i modelli alimentari con le prove più solide a favore della salute del cuore, come la dieta in stile mediterraneo, sono semplicemente ricchi di vegetali: verdure, legumi, cereali integrali, frutta secca, olio d’oliva e pesce, con meno carne processata e meno prodotti raffinati. Il modello nel suo complesso supera di gran lunga qualsiasi singolo “superfood”.

Muoversi regolarmente. L’esercizio fisico ha solo un modesto effetto diretto su LDL e apoB, ed è giusto essere onesti al riguardo. Il suo valore risiede nel fatto che migliora quasi tutto il resto del quadro di rischio: abbassa i trigliceridi e la pressione sanguigna, migliora la sensibilità all’insulina, aiuta a controllare il peso e favorisce la salute dell’endotelio stesso. Un obiettivo comune e supportato dalle evidenze è di circa 150 minuti a settimana di attività moderata, aggiungendo anche un po’ di allenamento di resistenza. In pratica, l’esercizio migliore è quello che si riesce a mantenere nel tempo.

Perdere il grasso corporeo in eccesso. In particolare il grasso viscerale immagazzinato intorno agli organi. La perdita del peso in eccesso migliora contemporaneamente i trigliceridi, la pressione sanguigna, la sensibilità all’insulina e il quadro delle particelle piccole e dense. L’aspetto incoraggiante è che i benefici non richiedono il raggiungimento di un peso ideale; anche un dimagrimento modesto, se mantenuto, migliora in modo significativo i marcatori metabolici che alimentano il rischio.

Mantenere la pressione sanguigna nella norma. L’ipertensione rientra in questo discorso perché danneggia fisicamente l’endotelio, la barriera stessa il cui cedimento dà il via all’intera cascata descritta nella terza sezione. La si può immaginare come un’usura meccanica costante che facilita la ritenzione delle particelle. Le leve per intervenire sono note e sovrapponibili: meno eccessi di sodio, più attività fisica, controllo del peso, limitazione dell’alcol e farmaci laddove il solo stile di vita non sia sufficiente.

Prestare attenzione a sonno, stress e alcol. Si trovano più in basso nella lista, ma non sono trascurabili. Un sonno cronicamente scarso e lo stress cronico tendono entrambi a peggiorare nel tempo la pressione sanguigna e la salute metabolica. Per quanto riguarda l’alcol, l’idea un tempo diffusa che un consumo moderato proteggesse il cuore si è notevolmente indebolita alla luce di ricerche più accurate; un consumo eccessivo innalza chiaramente sia i trigliceridi che la pressione sanguigna. La posizione attuale più onesta è che non vi sia alcun valido motivo cardiovascolare per iniziare a bere, e che vi siano buone ragioni per mantenere il consumo modesto se lo si fa già.

Un’ultima precisazione per mantenere l’onestà di questa sezione. Lo stile di vita è la base, e per molte persone, specialmente se si interviene tempestivamente, è davvero sufficiente per riportare il rischio ai livelli dovuti. Ma ha dei limiti. Non scalfisce minimamente la Lp(a), che è geneticamente determinata, e spesso non basta da solo per chi soffre di ipercolesterolemia familiare o per chi ha una patologia cardiaca già conclamata. Stile di vita e farmaci non sono rivali in competizione per lo stesso ruolo. Attaccano il medesimo conteggio di particelle da direzioni diverse, e aver bisogno di una statina in aggiunta a uno stile di vita genuinamente sano è comune, non un fallimento personale. L’obiettivo è un apoB basso e una parete arteriosa sana. Come ci si arrivi è una questione pratica, non morale.

7. Le carte che ci sono toccate: genetica e Lp(a)

Tutto quanto esposto finora si basa su un presupposto implicito, ovvero che il rischio sia qualcosa che per lo più si accumula. Per alcuni individui, invece, è in parte qualcosa che si eredita.

L’esempio più lampante è una condizione chiamata ipercolesterolemia familiare. Si tratta di un disturbo genetico, peraltro non raro, che colpisce circa 1 persona su 250. Compromette la capacità dell’organismo di eliminare le LDL dal sangue, cosicché chi ne è affetto presenta valori molto elevati di LDL e apoB sin dalla nascita, andando incontro a un rischio drasticamente superiore di malattie cardiache precoci. Questo è un motivo importante per cui un’anamnesi familiare di infarti o ictus in giovane età, nei genitori o nei fratelli, andrebbe trattata come un vero e proprio campanello d’allarme piuttosto che come semplice sfortuna.

Il secondo elemento di rischio ereditario merita di essere nominato in modo specifico, poiché la maggior parte delle persone non ne ha mai sentito parlare e un pannello del colesterolo standard non lo misura. Si chiama lipoproteina(a), solitamente scritta Lp(a).

La Lp(a) è, a tutti gli effetti, una particella simile alle LDL, completa della sua proteina apoB, ma con l’aggiunta di una proteina extra che la rende particolarmente problematica. Sembra infatti essere sia più incline ad annidarsi nella parete arteriosa, sia più propensa a favorire la coagulazione, una pessima combinazione alla luce di quanto spiegato nella terza sezione. La caratteristica cruciale della Lp(a) è questa: il suo livello è determinato quasi interamente dai geni. Risponde a malapena alla dieta, all’esercizio fisico o persino alle statine, e rimane pressoché stabile per tutta la vita.

Proprio a causa di tale stabilità, la raccomandazione moderna è di misurare la Lp(a) almeno una volta nella vita. Poiché non cambia, un singolo esame fornisce un’indicazione permanente sul proprio rischio di base. Un livello intorno ai 50 mg/dL o superiore è generalmente considerato indice di un rischio cardiovascolare più elevato. Una Lp(a) alta non è una condanna, e non c’è motivo di farsi prendere dal panico. All’atto pratico, significa semplicemente che si è portatori di un livello di rischio aggiuntivo che non può essere abbassato direttamente, ragion per cui i fattori di rischio controllabili (tra cui apoB, pressione sanguigna e stile di vita) meritano di essere gestiti con maggiore serietà. Non è possibile scoprirlo a meno di non richiedere l’esame, per cui vale la pena domandarlo.

In sintesi

Le malattie cardiache non sono mai dipese realmente dal colesterolo della colazione. Il modello iniziale ha commesso tre errori comprensibili. Ha incolpato il colesterolo alimentare, quando in realtà è il fegato a produrne la maggior parte e a regolarsi in base all’alimentazione. Ha spacciato le HDL come un “colesterolo buono” da inseguire, quando si sono rivelate essere un indicatore di salute piuttosto che una leva in grado di sortire effetti se innalzata. E ha misurato la massa del colesterolo, quando l’elemento che guida effettivamente la patologia è il numero di particelle portatrici di apoB che rimangono intrappolate, si ossidano e si accumulano in placche nelle pareti delle arterie.

Quest’ultimo processo, la cascata di ritenzione e ossidazione, è la parte che la storiella semplicistica aveva saltato, ed è quella che di fatto spiega tutto il resto, compreso il motivo per cui contare le particelle con l’apoB preveda il rischio meglio che pesarne il carico con l’LDL-C. La correzione moderna non afferma assolutamente che il colesterolo sia innocuo. È l’esatto opposto, ma in modo più mirato: bisogna abbassare le particelle aterogeniche, e i modi pratici per farlo non sono un mistero. Non fumare, basare la dieta su grassi insaturi, fibre e vegetali integrali piuttosto che su grassi saturi e carboidrati raffinati, mantenersi attivi, tenere sotto controllo il peso e la pressione sanguigna, e ricorrere ai farmaci quando il rischio lo giustifica. Dopodiché, misurare le proprie particelle con l’apoB anziché affidarsi solo all’LDL-C, prendere sul serio un’anamnesi familiare di malattie cardiache precoci e farsi controllare la Lp(a) una volta per conoscere le carte che si hanno in mano. La lezione di fondo della vecchia narrazione è sopravvissuta intatta. Erano i conti a dover essere riscritti.

Un’ultima, doverosa precisazione: nulla di tutto ciò costituisce un consiglio medico, e i valori e gli obiettivi corretti sono strettamente personali. Se qualcosa di quanto scritto dovesse riguardare la propria situazione, il passo successivo più produttivo è un colloquio con un medico, idealmente uno che abbia familiarità nel prescrivere e interpretare apoB e Lp(a). La scienza ha fatto passi avanti. È ragionevole aspettarsi che le proprie cure facciano altrettanto.

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