La penna iniettiva funziona. La fame tace. Le calorie facili che un tempo sparivano tra una riunione e l’altra non si fanno più sentire con la stessa insistenza. Questa è la caratteristica principale del farmaco, ed è anche il presupposto della perdita di massa muscolare con i GLP-1, la metà del risultato che le foto prima e dopo non mostrano mai.

Quando l’apporto calorico totale crolla in assenza di un piano, anche le proteine crollano di conseguenza. Un organismo in profondo deficit energetico consumerà tessuto magro. In parte, ciò può essere accettabile se l’obiettivo è eliminare il grasso viscerale e scendere sotto una soglia di grasso personale. Un’altra parte, tuttavia, consiste nella lenta erosione dell’organo che determinerà la qualità dell’invecchiamento: il muscolo. In passato ho sostenuto che l’iniezione non si allena al posto nostro. Questo testo ne rappresenta il seguito operativo. Se un protocollo non prevede un apporto proteico quantificato, non è un protocollo di longevità.

Perché la perdita di massa muscolare con i GLP-1 parte dalle proteine

Gli agonisti del recettore GLP-1 rallentano lo svuotamento gastrico e riducono l’appetito, portando spesso a saltare i pasti. Quando si mangia, si tende a ripiegare su cibi di facile consumo, piuttosto che su alimenti ricchi di amminoacidi essenziali. I sondaggi e i racconti clinici coincidono: i pazienti «dimenticano» di nutrirsi e poi festeggiano i risultati sulla bilancia. Tuttavia, il calo ponderale non equivale a una buona composizione corporea.

La fisiologia del dimagrimento è nota da tempo. In deficit calorico, il bilancio azotato è a rischio, a meno che l’apporto proteico non sia elevato e non vi sia uno stimolo per preservare la massa muscolare. I farmaci GLP-1 non annullano questa regola, ma rendono il deficit predefinito più drastico e silenzioso.

Quanta parte del peso perso sia tessuto magro resta però una questione aperta, e la versione onesta dell’argomento lo ammette. La revisione del 2024 di Neeland, Linge e Birkenfeld ha rilevato studi che riportano riduzioni della massa magra pari al 40-60 per cento del peso totale perso, e altri studi che si fermano al 15 per cento o meno.^[1] Parte di questa distanza dipende dalla misurazione: la «massa magra» rilevata con DEXA comprende acqua e tessuto degli organi, non soltanto muscolo. Un’altra parte dipende dal fatto che nessuno ha standardizzato l’alimentazione né l’allenamento sotto il farmaco. I dati di composizione corporea dello studio STEP 1 si collocano dentro quell’intervallo: di una riduzione media di 13,6 kg, 8,3 kg erano massa grassa e 5,3 kg, circa il 38 per cento, massa magra.^[2] Le revisioni non concordano sul numero. Nessuna di esse riporta zero.

Grammi, non sensazioni

Non si può certo pretendere che un unico valore vada bene per chiunque. Si deve però riconoscere che non avere alcun valore di riferimento è una scelta, per di più sbagliata.

Il documento congiunto del 2025 firmato da American College of Lifestyle Medicine, American Society for Nutrition, Obesity Medicine Association e The Obesity Society fissa l’obiettivo, durante una fase attiva di dimagrimento, a 1,2-1,6 g di proteine per kg al giorno, contro una dose giornaliera raccomandata (RDA) per i sedentari di 0,8 g/kg al giorno, e sconsiglia apporti prolungati superiori a 2 g/kg al giorno.^[2] È questo il numero da mettere per iscritto.

Lo stesso documento è trasparente su ciò che resta irrisolto: se quel chilogrammo debba essere il peso corporeo effettivo, il peso corretto o ideale, oppure la massa priva di grasso. Per una persona con obesità le tre risposte non si somigliano affatto, e proprio per questo il documento propone anche un obiettivo assoluto di 80-120 g al giorno, ovvero il 16-24 per cento dell’energia in una dieta da 2000 kcal, come la versione che i pazienti riescono davvero a rispettare. Malattia renale, gravidanza e alcune condizioni epatiche cambiano il calcolo: quella è una conversazione con un medico, non con un blog.

Se la nausea limita le quantità, la soluzione risiede in una maggiore densità proteica per boccone, non nella resa: latticini, uova, pesce, carni magre, proteine del siero del latte (whey) se tollerate, accorgimenti sulle consistenze e pasti più piccoli e frequenti se quelli abbondanti vengono rifiutati. L’aderenza al piano va monitorata nel modo più noioso e metodico. Se il farmaco elimina lo stimolo della fame, diventa indispensabile seguire una tabella di marcia. La fame era una pessima dietista, ma nemmeno l’assenza di fame lo è.

L’allenamento minimo per preservare i tessuti

Le proteine, in assenza di un carico meccanico, inviano un segnale incompleto. È l’allenamento contro resistenza a indicare all’organismo quali proteine conservare. La soglia minima indicata dal documento congiunto è di almeno tre sedute di forza a settimana, più almeno 150 minuti settimanali di attività aerobica a intensità moderata.^[2]

La ragione per preferire questo schema al solo lavoro cardiovascolare non è estetica. Villareal e colleghi hanno assegnato in modo casuale adulti oltre i 65 anni in dieta ipocalorica ad allenamento aerobico, allenamento contro resistenza, entrambi oppure nessuno dei due. La massa magra è calata di circa il 5 per cento nel gruppo con solo lavoro aerobico, di circa il 2 per cento con il lavoro contro resistenza e di circa il 3 per cento con entrambi, mentre il gruppo combinato ha migliorato del 21 per cento un test di prestazione fisica, contro il 14 per cento di ciascuna modalità presa da sola.^[3] Deficit calorico più cardio è il braccio dello studio che ha perso più muscolo e comprato meno funzionalità.

Aggiungere un farmaco non cambia la forma di questo risultato. Quando Lundgren e colleghi hanno assegnato in modo casuale adulti reduci da una dieta a esercizio fisico, liraglutide, entrambi o placebo, la combinazione ha ridotto la percentuale di massa grassa di 3,9 punti, contro 1,7 punti del solo esercizio e 1,9 punti del solo farmaco, e soltanto la combinazione ha migliorato emoglobina glicata, sensibilità insulinica e capacità cardiorespiratoria.^[4] Il farmaco e il bilanciere non sono interventi in competizione: sono lo stesso intervento, a cui manca una metà per ciascuno.

Nella pratica, sotto l’effetto dei GLP-1:

• Preferire schemi total body o suddivisi tra parte superiore e inferiore, almeno tre sedute a settimana, evitando di affidarsi esclusivamente a estenuanti sessioni di cardio.
• Aumentare progressivamente il carico o le ripetizioni nei movimenti di base: squat o pressa per le gambe, piegamenti sui fianchi (hinge), spinte, trazioni e trasporto pesi.
• Accettare che i livelli di energia saranno percepiti in modo diverso; non accettare, però, uno scarico permanente fino all’inattività totale.
• Aggiungere passi quotidiani e allenamento in zona 2 per i benefici metabolici e cardiovascolari, ma non come sostituto del sollevamento pesi.

Se un paziente è troppo malato o instabile per allenarsi, la questione diventa di stretta competenza medica. Se invece manca semplicemente l’interesse, significa che si sta scegliendo un risultato diverso in termini di composizione corporea. Occorre dirlo con chiarezza.

La funzionalità è il vero esame di laboratorio

La densitometria (DEXA) è utile. Tuttavia, alzarsi da una sedia, la forza della presa o una serie di esercizi confrontabili di mese in mese sono strumenti sempre a disposizione. Vale la pena notare che il braccio dello studio che ha preservato più tessuto magro è anche quello che ha ottenuto i risultati migliori nel camminare, salire le scale e alzarsi da una sedia, non in fotografia.^[3] Un paziente che pesa meno ma non riesce a rialzarsi dal pavimento senza appoggiarsi ai mobili non è «ottimizzato». Si sta semplicemente preparando a una vecchiaia peggiore, pur avendo esami del sangue migliori. I pannelli metabolici mantengono la loro importanza, così come i marcatori nutrizionali nel caso in cui l’alimentazione sia stata caotica.

Qualcosa è pur sempre meglio di niente

Per una persona affetta da obesità, fegato grasso, emoglobina glicata (A1c) in aumento e dolori alle ginocchia, perdere venti chili, anche a costo di sacrificare un po’ di massa magra, può sbloccare la capacità di muoversi, l’aderenza alle terapie e quella riduzione del rischio cardiovascolare che i dati sugli esiti prendono sul serio. Nello studio SELECT, 17.604 adulti con malattia cardiovascolare accertata e indice di massa corporea pari o superiore a 27, ma senza diabete, sono stati assegnati in modo casuale a semaglutide 2,4 mg oppure a placebo. Morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale si sono verificati nel 6,5 per cento dei pazienti in terapia contro l’8,0 per cento nel gruppo placebo, su un follow-up medio di 39,8 mesi, con un hazard ratio di 0,80.^[5] La ricerca della composizione corporea perfetta può trasformarsi in un alibi per non iniziare affatto. Qualcosa è pur sempre meglio di niente.

Un percorso che includa proteine e sollevamento pesi, tuttavia, supera di gran lunga un percorso che ne è privo, e questo divario si accumula nel corso di un decennio. La longevità è la derivata seconda di questo processo.

Perdere il peso, tenere il muscolo

Bisogna quantificare i grammi. Sollevare i pesi. Verificare la funzionalità fisica. Il farmaco va utilizzato come uno strumento all’interno di questa cornice, allo stesso modo in cui un regime rigoroso considera il sonno e l’allenamento come elementi non negoziabili.^[6]

Se il protocollo non prevede un obiettivo quantitativo per le proteine, non si tratta di un protocollo di longevità. È solo la solita storia di dimagrimento con una migliore campagna di pubbliche relazioni.

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1. Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL, Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies, Diabetes Obes Metab 2024;26(Suppl 4):16-27. doi:10.1111/dom.15728. Le riduzioni di massa magra riportate vanno dal 40-60% del peso totale perso in alcuni studi a circa il 15% o meno in altri. Si veda anche L’iniezione non si allena al posto nostro.
2. Mozaffarian D et al., Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society, Obesity (Silver Spring) 2025;33(8):1475-1503. doi:10.1002/oby.24336. Fonte dell’obiettivo di 1,2-1,6 g/kg al giorno, del tetto di 2 g/kg al giorno, dell’alternativa assoluta di 80-120 g al giorno, della soglia di tre sedute di forza più 150 minuti settimanali e dei dati di composizione corporea dello studio STEP 1 (riduzione media di 13,6 kg, di cui 8,3 kg di grasso e 5,3 kg di massa magra).
3. Villareal DT et al., Aerobic or Resistance Exercise, or Both, in Dieting Obese Older Adults, N Engl J Med 2017;376(20):1943-1955. doi:10.1056/NEJMoa1616338. La massa magra è calata di 2,7 kg (aerobico), 1,0 kg (contro resistenza) e 1,7 kg (combinato); i punteggi del Physical Performance Test sono saliti del 14%, 14% e 21%.
4. Lundgren JR et al., Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined, N Engl J Med 2021;384(18):1719-1730. doi:10.1056/NEJMoa2028198.
5. Lincoff AM et al., Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes (SELECT), N Engl J Med 2023;389(24):2221-2232. doi:10.1056/NEJMoa2307563. Endpoint primario 6,5% contro 8,0%; HR 0,80, IC 95% 0,72-0,90, P<0,001.
6. Il mio protocollo di longevità; La conferenza ha concordato sul sonno.