Due persone entrano in una clinica con la stessa altezza e lo stesso peso. Hanno un BMI identico, la stessa età e lo stesso sesso. Una di loro è metabolicamente sana. L’altra soffre di diabete di tipo 2, ha un fegato infiltrato di grasso e trigliceridi così alti da minacciare il pancreas. La bilancia non è in grado di distinguerle. E nemmeno il numero che se ne ricava.

Non si tratta di una bizzarria rara da archiviare come eccezione. È il dato centrale della composizione corporea, e quasi tutte le misurazioni attualmente in uso ne sono del tutto cieche. A separare queste due persone non è la quantità di grasso che portano con sé, bensì il fatto che tale grasso si trovi o meno al posto giusto. Ognuno di noi, infatti, possiede un limite personale di stoccaggio sicuro, e le due persone appena descritte si trovano sui lati opposti di questa soglia.

Qualunque sia la vera causa delle malattie metaboliche, non si tratta certo della massa misurata su una bilancia. Vale quindi la pena chiedersi da dove provenga il numero con cui giudichiamo chiunque, e per quale motivo gli si sia permesso di parlare a nome della persona che sta misurando.

Il numero che non è mai stato pensato per l’individuo

Il parametro con cui la maggior parte di noi viene valutata ha una storia più singolare di quanto la sua autorevolezza lasci supporre.

Nel 1832 Adolphe Quetelet, astronomo e statistico belga, pubblicò il rapporto tra il peso e il quadrato dell’altezza. Non stava studiando l’obesità e non curava pazienti. Stava costruendo quella che definiva fisica sociale, un tentativo di descrivere l’homme moyen, l’uomo medio, individuando le regolarità statistiche nelle popolazioni umane. L’indice era uno strumento per caratterizzare la distribuzione di un gruppo. Non fu mai proposto come diagnosi per il singolo individuo, perché non era quello l’interrogativo a cui cercava risposta.^[3]

La formula rimase per lo più inutilizzata per oltre un secolo. Poi, nel 1972, il fisiologo Ancel Keys valutò le misure di peso relativo disponibili, concluse che il rapporto di Quetelet era il più valido all’interno di un insieme mediocre e lo ribattezzò Body Mass Index, ovvero Indice di Massa Corporea. Il suo appoggio era esplicitamente rivolto agli studi di popolazione. Stava scegliendo lo strumento meno peggiore per l’epidemiologia, non certificando un verdetto personale.^[3]

Le assicurazioni e le cliniche lo adottarono ugualmente, poiché è gratuito, non richiede attrezzature e produce una classificazione ordinata. Così, un rapporto ideato da un astronomo per descrivere le folle, e promosso da un fisiologo per essere usato sulle folle, compare oggi nelle cartelle cliniche individuali come se descrivesse la persona seduta in ambulatorio.

Il fallimento non è filosofico, bensì aritmetico. Il peso diviso per il quadrato dell’altezza non può distinguere il muscolo dal grasso, motivo per cui un atleta molto allenato viene regolarmente classificato come obeso. Non può vedere dove sia immagazzinato il grasso, perciò due persone con un BMI identico possono avere quantità completamente diverse di adipe attorno agli organi. Inoltre, non dice nulla della persona magra all’esterno ma piena di grasso viscerale ed epatico all’interno, un fenotipo abbastanza comune da essersi guadagnato il soprannome di «magro fuori, grasso dentro» (thin outside, fat inside). Quella persona supera i controlli pur avendo la malattia.

Persino le linee guida hanno iniziato ad ammetterlo. Il NICE britannico oggi consiglia ai medici di interpretare il BMI con cautela nelle persone con elevata massa muscolare e negli adulti sopra i 65 anni, raccomandando di misurare anche il rapporto tra girovita e altezza.^[4] Si tratta di un riconoscimento ufficiale del fatto che il numero, da solo, non basta. Per capire cosa gli sfugge, occorre guardare a cosa sia realmente il tessuto adiposo.

Il grasso è un organo, non un magazzino

Il modello intuitivo del grasso corporeo è quello di un deposito: inerte, passivo, un sacco di calorie in eccesso che se ne sta lì ad avere un brutto aspetto e ad affaticare le ginocchia. Questo modello è sbagliato, e lo è in un modo che ha rilevanza clinica.

Il tessuto adiposo è un organo endocrino e, per massa, uno dei più grandi del corpo umano. Secerne la leptina, che segnala la disponibilità di energia al cervello e regola l’appetito e la funzione riproduttiva. Secerne l’adiponectina, che migliora la sensibilità all’insulina e che, controintuitivamente, è più bassa nelle persone con più grasso. Rilascia molecole di segnalazione infiammatoria, tra cui l’interleuchina 6 e il fattore di necrosi tumorale alfa. Esprime l’aromatasi, l’enzima che converte gli androgeni in estrogeni, motivo per cui la massa grassa modifica i livelli ormonali anziché limitarsi ad accompagnarli.

La prova più evidente che il grasso sia un organo proviene dalle rare persone che nascono quasi completamente essendone prive. Nella lipodistrofia generalizzata congenita, una condizione ereditaria che colpisce una manciata di persone su un milione, il tessuto adiposo è quasi inesistente fin dalla nascita, e il risultato non è la salute metabolica, bensì il suo collasso: grave insulino-resistenza, diabete precoce e aggressivo, trigliceridi a livelli pericolosi, un fegato saturo di grasso. Non essendoci un luogo in cui immagazzinare i lipidi in entrata, questi finiscono nel fegato e nei muscoli.^[1] Tali pazienti presentano anche una profonda carenza di leptina, l’ormone che il grasso dovrebbe secernere, e la sua somministrazione inverte gran parte dei danni.^[2] Si tratta di un caso estremo che quasi nessuno incontrerà mai, e il punto non è certo affermare che il grasso sia innocuo, un’idea che il resto di questo saggio dovrebbe fugare. Ciò che questa condizione isola è il principio: si può essere gravemente malati a causa del grasso nel posto sbagliato anche quando ce n’è pochissimo, perché a fallire è un organo, non una quantità sulla bilancia.

La seconda correzione è più difficile da accettare, poiché inverte la consueta impostazione morale. Il grasso sottocutaneo, quello strato sotto la pelle che non piace vedere allo specchio, non è la patologia. È il compartimento di stoccaggio sicuro. È il luogo in cui l’organismo dovrebbe depositare l’energia in eccesso, tenendola segregata e lontana dai tessuti che ne verrebbero danneggiati. Un grasso sottocutaneo ben funzionante è metabolicamente protettivo.

Questo riformula l’intera questione. Il problema non è possedere un parcheggio. Il problema inizia quando il parcheggio è pieno e le auto cominciano a parcheggiare sul prato.

La soglia personale di grasso

Questo si avvicina molto al meccanismo letterale, e ha un nome.

Roy Taylor, lavorando a Newcastle, ha proposto l’ipotesi del doppio ciclo e, successivamente, quella della soglia personale di grasso. L’idea è che ogni individuo abbia un proprio limite riguardo alla quantità di adipe che può essere immagazzinata in sicurezza nel tessuto sottocutaneo, e che tale limite sia stabilito in gran parte dalla genetica, variando enormemente da persona a persona. Al di sotto della propria soglia, il sistema regge. Al di sopra, l’eccesso non ha un posto legittimo in cui andare, perciò si accumula in modo ectopico nel fegato, nel pancreas, nei muscoli e attorno al cuore, dove interferisce direttamente con la funzione di tali organi.^[5]

Questa singola idea spiega le osservazioni cliniche che il BMI non riesce a chiarire. Spiega perché una persona sviluppi il diabete di tipo 2 con un BMI di 23 mentre un’altra rimanga metabolicamente normale a 35: hanno soglie diverse, e solo una delle due ha superato la propria. Spiega perché le popolazioni dell’Asia meridionale sviluppino malattie metaboliche a pesi corporei decisamente inferiori, avendo in media una minore capacità di stoccaggio sottocutaneo. E spiega perché perdere una quantità di peso relativamente modesta possa portare alla remissione del diabete: non è necessario diventare magri, basta scendere nuovamente sotto la propria soglia e permettere al fegato e al pancreas di ripulirsi.

Le conseguenze molecolari di questo traboccamento, ovvero come i lipidi all’interno di una cellula muscolare o epatica interrompano di fatto la segnalazione dell’insulina, sono state affrontate in dettaglio nell’articolo sul diabete di tipo 2, e non verranno ripetute in questa sede. Ciò che conta in questo saggio è il bilancio. Il grasso in sé non è il nemico. Lo è il grasso nel compartimento sbagliato. E il compartimento sbagliato si riempie solo quando quello giusto è colmo.

Una volta iniziato, questo traboccamento comincia anche a difendersi.

Il circolo che si stringe

È qui che la maggior parte delle discussioni su questo argomento inverte la causalità, e ritengo valga la pena essere precisi, perché la versione corretta è al contempo più utile e meno moralistica.

L’assunto è che le persone diventino più pesanti perché sono sedentarie. Le evidenze longitudinali puntano in modo sostanziale nella direzione opposta. Lo studio EarlyBird ha seguito dei bambini con cadenza annuale e ha testato esplicitamente entrambe le direzioni. Il grasso corporeo prevedeva successive riduzioni dell’attività fisica. L’attività fisica non prevedeva successivi cambiamenti nel grasso corporeo. Gli autori sono stati perentori riguardo alla conclusione: l’inattività sembra essere il risultato dell’adiposità, non la sua causa.^[6] Una coorte longitudinale separata su bambini tra gli otto e gli undici anni ha riportato la stessa asimmetria, con l’adiposità che prevedeva una diminuzione dell’attività e un aumento del tempo sedentario, e non viceversa.^[7] Un’analisi di randomizzazione mendeliana, che utilizza varianti genetiche assegnate al momento del concepimento e non è quindi vulnerabile ai fattori di confondimento che affliggono il lavoro osservazionale, ha nuovamente confermato che è l’adiposità a guidare i livelli di attività.^[8]

Voglio essere cauto su questo punto, perché i dati più solidi in merito riguardano i bambini e non intendo fingere che la questione sia chiusa anche per gli adulti. Tuttavia, la direzione è coerente e il meccanismo non è misterioso, né tantomeno una questione di carattere. Portare massa aggiuntiva aumenta il costo metabolico di ogni passo. Carica le ginocchia e i fianchi, e il dolore osteoartritico è un eccellente deterrente al movimento. Produce mancanza di respiro sotto sforzo. Favorisce le apnee ostruttive del sonno, che frammentano il riposo e consegnano le persone al giorno successivo completamente esauste. La segnalazione infiammatoria cronica produce direttamente affaticamento. Nulla di tutto ciò è un fallimento della forza di volontà. Si tratta di un corpo che rende il movimento più dispendioso e meno piacevole, finendo poi per praticarne di meno.

È questo a renderlo un circolo vizioso anziché una condizione statica. Meno movimento significa meno muscoli. Avere meno muscoli ha un peso maggiore di quanto la maggior parte delle persone creda, poiché il muscolo scheletrico è il principale sito di smaltimento del glucosio dopo un pasto; perderlo significa ridurre il cuscinetto che offriva protezione. Un cuscinetto più piccolo implica più carburante in circolo da immagazzinare, il che spinge ancora più oltre la propria soglia, rendendo il movimento ulteriormente faticoso. La versione peggiore di questo quadro è l’obesità sarcopenica, ovvero la combinazione di scarsa muscolatura e grasso elevato, che comporta una prognosi peggiore rispetto a ciascuna delle due condizioni prese singolarmente e alla quale il BMI è del tutto cieco, dato che muscolo e grasso pesano allo stesso modo sulla bilancia che emette il giudizio.

Così il circolo si stringe silenziosamente e, mentre lo fa, il conto si accumula in organi specifici.

Il vero costo

Nulla di quanto segue è speculativo. Si tratta di alcune tra le associazioni meglio caratterizzate in medicina, e laddove sia possibile indicare prove causali anziché semplici correlazioni, lo farò.

Diabete di tipo 2. La conseguenza più diretta del meccanismo appena descritto, dal momento che il pancreas e il fegato sono i primi organi in cui approda il grasso in eccesso. La relazione è dose-dipendente e, fatto cruciale, reversibile in un modo che non appartiene alla maggior parte delle malattie croniche.

Malattie cardiovascolari. L’eccesso di grasso viscerale produce un quadro lipidico caratteristico e pericoloso: trigliceridi alti, HDL basso e uno spostamento verso particelle LDL piccole e dense. Aumenta la pressione sanguigna. Promuove la fibrillazione atriale. E favorisce una forma specifica di insufficienza cardiaca, quella con frazione di eiezione preservata, in cui il cuore pompa normalmente ma non riesce a rilassarsi e a riempirsi in modo adeguato. Il grasso che si accumula direttamente sul cuore, il tessuto adiposo epicardico, è oggi considerato centrale per quel fenotipo, agendo sia come organo infiammatorio locale sia come vincolo meccanico su un cuore che cerca di espandersi.^[9]

Fegato grasso. La malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, recentemente ribattezzata rispetto alla vecchia terminologia «non alcolica», è la malattia epatica cronica più comune al mondo e colpisce oltre il 30 percento degli adulti.^[10] Rappresenta il versante epatico della storia del traboccamento, e non è benigna. Una frazione significativa progredisce in infiammazione, poi in fibrosi, quindi in cirrosi e infine in cancro al fegato, e fa tutto questo senza presentare sintomi se non in fase avanzata.

Cancro. Questa è l’associazione che il pubblico sottovaluta più gravemente. Nel 2016 un gruppo di lavoro dell’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, composto da 21 esperti indipendenti, ha esaminato le evidenze concludendo che l’assenza di un eccesso di adiposità corporea riduce il rischio di tredici tumori distinti: colon e retto, adenocarcinoma esofageo, rene, seno in postmenopausa, endometrio, cardias gastrico, fegato, cistifellea, pancreas, ovaio, tiroide, meningioma e mieloma multiplo.^[11] Tre meccanismi ne sono i principali responsabili. Livelli cronicamente elevati di insulina e IGF-1 sono segnali di crescita, e segnali di crescita applicati ininterrottamente a cellule che hanno acquisito mutazioni sono esattamente ciò che si vorrebbe evitare. L’aromatasi nel tessuto adiposo aumenta l’esposizione agli estrogeni, il che favorisce i casi di cancro al seno in postmenopausa e all’endometrio. L’infiammazione cronica di basso grado fa il resto.

Demenza. Qui le prove richiedono attenzione, ed è l’elemento più interessante dell’elenco per ragioni che vanno oltre la malattia in sé. Un maggiore grasso corporeo nella mezza età, all’incirca tra i quarant’anni e i cinquant’anni, è associato a un aumento del rischio di demenza in età avanzata. Tuttavia, misurando la stessa relazione in persone con più di 70 anni, essa si inverte, e un BMI più alto appare improvvisamente protettivo.^[12] Questa inversione sembra una contraddizione, e costituisce la migliore dimostrazione in assoluto della trappola che attraversa l’intera letteratura in materia.

Il paradosso che non esiste

Sarà capitato a chiunque di leggere i titoli dei giornali. Le persone in sovrappeso sopravvivono meglio all’insufficienza cardiaca. Un BMI più alto prevede esiti migliori in dialisi, nel cancro, nella vecchiaia. Il paradosso dell’obesità è reale in quanto osservazione statistica e viene ripetutamente presentato come prova che le preoccupazioni a riguardo siano esagerate. Si tratta per lo più di un artefatto, ed è utile conoscere i modi in cui si genera, poiché ricorrono ovunque nella ricerca sanitaria.

Si parta dall’inversione della demenza, perché in quel caso la spiegazione è lampante. La demenza ha una fase prodromica che si misura in decenni, e la perdita di peso è una delle sue caratteristiche precoci, manifestandosi anni prima di qualsiasi diagnosi cognitiva. Il rischio genetico per l’Alzheimer è associato a una perdita di peso accelerata che inizia alla fine dei quarant’anni, e il carico di amiloide prevede il calo ponderale persino in persone ancora cognitivamente normali.^[12] Pertanto, quando si misura il BMI di un settantacinquenne per poi seguirlo nel tempo in relazione alla demenza, non si sta misurando se il grasso protegga il cervello. Si sta in parte misurando chi ha già iniziato a perdere peso perché la sua malattia è cominciata quindici anni prima. La freccia va all’indietro, e le statistiche la riportano fedelmente in avanti.

Questa è la causalità inversa, che compie gran parte del lavoro. Il fumo fornisce il secondo pregiudizio statistico: i fumatori sono più magri e muoiono di più, il che carica il gruppo dei magri di decessi che non hanno nulla a che fare con la magrezza. Quando i ricercatori hanno ristretto l’analisi alle persone che non avevano mai fumato e hanno tenuto conto della causalità inversa, il paradosso nelle malattie cardiovascolari non si è limitato a ridursi, ma si è ribaltato, e la mortalità più bassa è tornata a collocarsi nella fascia di BMI compresa tra 20 e 25.^[13]

La terza distorsione è più sottile e merita di essere chiamata con il suo nome. Se si studiano solo persone che hanno già una malattia, per esempio l’insufficienza cardiaca, si condiziona il campione a quella patologia. Essere magri e avere un’insufficienza cardiaca implica che qualche altra causa sia stata abbastanza forte da produrla, e quell’altra causa porta con sé la propria mortalità. Così, tra i malati, i magri sembrano messi peggio, non perché la magrezza sia negativa, ma perché si è selezionato un gruppo in cui la magrezza implica una gravità nascosta. Questo è il bias di collisione, ed è il motivo per cui studiare la sopravvivenza all’interno di una popolazione malata dice ben poco su cosa abbia causato la malattia.^[14]

Eliminando questi tre elementi, il quadro si chiarisce. Quando la questione viene sottoposta alla randomizzazione mendeliana, in cui le varianti genetiche che aumentano l’adiposità sono di fatto randomizzate al momento del concepimento e non possono essere confuse da fumo, malattie o classe sociale, una maggiore adiposità risulta causalmente associata alla malattia coronarica.^[15] Ho utilizzato la stessa tecnica nel saggio sul colesterolo per separare l’effetto reale dell’LDL da ciò che i dati osservazionali si limitavano a suggerire. E anche in questo caso fornisce la stessa risposta prevista dal meccanismo.

Dunque, entrambe le cose sono vere contemporaneamente, e una posizione onesta le accoglie entrambe. Il BMI è un pessimo strumento per giudicare un individuo. L’eccesso di adiposità, se misurato correttamente, è genuinamente e causalmente dannoso. Le persone che scoprono il primo fatto spesso concludono che il secondo sia falso, e questo è un errore che costa vite umane.

Cosa misurare in alternativa

Se la bilancia è un pessimo strumento e il BMI è persino peggio, la questione pratica è cosa utilizzare al loro posto. La risposta non ha nulla di esotico e per la maggior parte non costa nulla.

Si misuri il girovita, confrontandolo con la propria altezza. L’obiettivo è un girovita inferiore alla metà dell’altezza, e oggi il NICE raccomanda esattamente questo accanto al BMI, perché cattura l’adiposità centrale, ovvero il grasso che conta, e funziona trasversalmente a sessi ed etnie in un modo che il BMI non riesce a eguagliare.^[4] Un metro a nastro supera la bilancia per la semplice ragione che guarda al compartimento giusto.

Se si desidera il quadro reale, una scansione DEXA fornisce separatamente la massa grassa, la massa magra e la loro distribuzione, che è poi la vera variabile di cui ha trattato questo saggio. Ho spiegato come si collochi tra le varie opzioni di misurazione nell’articolo sui test dell’età biologica. Una volta all’anno è più che sufficiente, e la tendenza conta di più di qualsiasi singola lettura.

Poi occorre guardare nel sangue, perché il traboccamento è visibile lì molto prima che altrove. Il rapporto tra trigliceridi e HDL, l’HbA1c, l’insulina a digiuno e le ALT indicano tutti insieme se il grasso sta arrivando in luoghi in cui non dovrebbe trovarsi, e si muovono anni prima che arrivi una diagnosi. La serie sugli esami del sangue illustra cosa segnali effettivamente ciascuno di essi.

Infine, va monitorato il muscolo, non solo il grasso, perché rappresenta metà della composizione corporea ed è la metà con funzione protettiva. La forza della presa e il carico che si riesce a sollevare sono indicatori utilizzabili, e l’allenamento di resistenza è l’intervento che permette di migliorarli.

Nessuno di questi parametri chiede quale sia il peso complessivo. Chiedono dove si trovi, di cosa sia fatto e se i depositi stiano tenendo. Sono queste le domande a cui la biologia sta effettivamente rispondendo.

La bilancia ha sempre misurato l’unica cosa che conta di meno, nascondendo le due che contano di più.

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1. Akinci, B., Meral, R., & Oral, E. A. (2020). Congenital generalized lipodystrophies: new insights into metabolic dysfunction. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7605893/

2. Frontiers in Endocrinology. (2026). Twenty years of metreleptin therapy in congenital generalized lipodystrophy type 1: the longest reported follow-up to date. https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2026.1815903/full

3. Eknoyan, G. (2008). Adolphe Quetelet (1796-1874), the average man and indices of obesity. Nephrology Dialysis Transplantation, 23(1), 47–51. https://academic.oup.com/ndt/article/23/1/47/1923176

4. National Institute for Health and Care Excellence. Identifying and assessing overweight, obesity and central adiposity (NG246). https://www.nice.org.uk/guidance/ng246/chapter/Identifying-and-assessing-overweight-obesity-and-central-adiposity

5. Taylor, R., & Holman, R. R. Pathogenesis and remission of type 2 diabetes: what has the twin cycle hypothesis taught us? https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7673778/

6. Metcalf, B. S., Hosking, J., Jeffery, A. N., Voss, L. D., Henley, W., & Wilkin, T. J. (2011). Fatness leads to inactivity, but inactivity does not lead to fatness: a longitudinal study in children (EarlyBird 45). Archives of Disease in Childhood, 96(10), 942–947. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20573741/

7. Hjorth, M. F., Chaput, J.-P., Ritz, C., Dalskov, S.-M., Andersen, R., Astrup, A., et al. (2014). Fatness predicts decreased physical activity and increased sedentary time, but not vice versa: support from a longitudinal study in 8- to 11-year-old children. International Journal of Obesity, 38, 959–965. https://www.nature.com/articles/ijo2013229

8. Richmond, R. C., Davey Smith, G., Ness, A. R., den Hoed, M., McMahon, G., & Timpson, N. J. (2014). Assessing causality in the association between child adiposity and physical activity levels: a Mendelian randomization analysis. PLOS Medicine, 11(3), e1001618. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001618

9. van Woerden, G., van Veldhuisen, D. J., Gorter, T. M., et al. (2021). Epicardial fat expansion in diabetic and obese patients with heart failure and preserved ejection fraction, a specific HFpEF phenotype. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8484763/

10. Current status and future trends of the global burden of MASLD. Trends in Endocrinology and Metabolism. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1043276024000365

11. Lauby-Secretan, B., Scoccianti, C., Loomis, D., Grosse, Y., Bianchini, F., & Straif, K. (2016). Body fatness and cancer, viewpoint of the IARC Working Group. New England Journal of Medicine, 375(8), 794–798. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1606602

12. Li, J., et al. Association of genetic risk score for Alzheimer’s disease with late-life body mass index: evaluating reverse causation. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11972977/ · Mid- to late-life body mass index and dementia risk: 38 years of follow-up of the Framingham study. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8796797/

13. Stokes, A., & Preston, S. H. (2015). Smoking and reverse causation create an obesity paradox in cardiovascular disease. Obesity, 23(12), 2485–2490. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26421898/

14. Banack, H. R., & Kaufman, J. S. (2014). Obesity paradox: conditioning on disease enhances biases in estimating the mortality risks of obesity. Epidemiology, 25(3), 379–380. https://journals.lww.com/epidem/Fulltext/2014/05000/Obesity_Paradox__Conditioning_on_Disease_Enhances.17.aspx

15. Assessing causal estimates of the association of obesity-related traits with coronary artery disease using a Mendelian randomization approach. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5940685/