Le malattie cardiovascolari, termine ombrello per infarti, ictus e il lento deterioramento delle arterie che vi porta, sono la prima causa di morte nel mondo. È quindi molto importante che per diversi decenni la comprensione popolare delle loro cause sia stata sbagliata in modi specifici e importanti.

La maggior parte di noi ha assorbito la stessa storia ordinata. Il colesterolo fa male. Lo si trova nelle uova e nella carne rossa. Intasa le arterie come il grasso intasa uno scarico della cucina. E ne esistono due tipi, uno buono chiamato HDL e uno cattivo chiamato LDL, in lotta continua nel sangue. Era memorabile, stava su una scatola di cereali, ed era abbastanza sbagliata da portare la sanità pubblica a qualche vicolo cieco reale.

Questo articolo percorre i punti in cui il modello iniziale è andato storto, cosa ha capito davvero bene, e dove si trova la scienza oggi, concludendo con un marcatore ematico che un numero crescente di cardiologi pensa si dovrebbe conoscere per nome: apoB. La versione onesta della storia non è che il colesterolo si è rivelato innocuo. È che la scienza stava facendo la contabilità con i numeri sbagliati, e ha trascorso gli ultimi vent’anni a correggerli.

1. Il primo errore: dare la colpa all’uovo

L’errore più antico era anche il più intuitivo. Se le arterie si intasano di colesterolo, la soluzione è smettere di mangiarne. Sembra aritmetica semplice.

E così è diventato il consiglio ufficiale. Dalla fine degli anni Sessanta in poi, le raccomandazioni hanno detto alle persone di non superare i 300 milligrammi di colesterolo al giorno con la dieta, il che corrisponde grosso modo alla quantità contenuta in due uova. Il tuorlo d’uovo è diventato il cattivo della storia. «Senza colesterolo» è comparso sulle etichette alimentari come punto di forza. Una generazione è cresciuta convinta che una frittata fosse un piccolo gesto di autolesionismo.

Il problema è che il colesterolo alimentare e il colesterolo nel sangue non agiscono sulla stessa leva. Il colesterolo che circola nel sangue non è per lo più quello che si è mangiato. Il fegato produce la grande maggioranza del colesterolo presente nell’organismo, e si adatta. Quando si mangia più colesterolo, il fegato tende a produrne meno; quando se ne mangia meno, ne produce di più. Per la maggior parte delle persone, l’effetto netto del colesterolo alimentare sui livelli di colesterolo nel sangue è modesto.

Le linee guida ufficiali alla fine si sono adeguate. In linea con un rapporto dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology, le Linee guida alimentari americane del 2015 hanno eliminato il limite di 300 mg al giorno di colesterolo e hanno spostato l’attenzione verso schemi alimentari generalmente sani. Il comitato consultivo alla base di quella scelta ha concluso che il colesterolo non è un nutriente problematico per il suo eccesso, citando prove che non mostravano alcuna relazione apprezzabile tra il colesterolo assunto con il cibo e quello nel sangue.

C’è una sfumatura importante, e saltarla crea solo un nuovo mito al posto del vecchio. Gli alimenti ricchi di colesterolo alimentare sono molto spesso anche ricchi di grassi saturi, e i grassi saturi spostano il colesterolo nel sangue in modo molto più sostanziale. I tagli di carne grassi e i latticini interi rientrano in questa categoria. Le uova e i gamberi sono le eccezioni notevoli, ricchi di colesterolo ma poveri di grassi saturi, il che spiega in gran parte perché le uova siano state silenziosamente riammesse nel menù. Una minoranza di persone, talvolta chiamate iper-rispondenti, vede il proprio colesterolo nel sangue reagire più fortemente a ciò che mangiano. La lezione, quindi, non è che il colesterolo alimentare sia irrilevante. La lezione è che era il bersaglio sbagliato. La scienza aveva puntato al cibo nel piatto quando l’azione vera si svolgeva da tutt’altra parte.

2. Il colesterolo non sa nuotare: il taxi delle lipoproteine

Per capire dov’è l’azione vera, è necessario un pezzo di biologia che la storia semplice ha completamente tralasciato. Una volta che lo si ha, tutto il resto va quasi da sé.

Si comincia da qui: il colesterolo non è un villano. È essenziale. L’organismo lo usa per costruire la membrana intorno a ognuna delle proprie cellule, per produrre ormoni, per sintetizzare la vitamina D e per produrre la bile che digerisce il cibo. Un corpo senza colesterolo è un corpo che non funziona. Non si potrebbe eliminarlo anche volendolo.

Poi il fatto fisico cruciale. Il colesterolo è una sostanza cerosa e grassa, e come tutti i grassi non si scioglie in acqua. Il sangue è per lo più acqua. Questo è un problema logistico. Il colesterolo non può semplicemente viaggiare nel flusso sanguigno da solo, così come l’olio non può mescolarsi in un bicchiere d’acqua.

L’organismo risolve questo problema impacchettando il colesterolo in minuscole particelle di trasporto chiamate lipoproteine. Si immagini un veicolo di consegna: un nucleo di carico grasso, incluso il colesterolo, avvolto in un guscio idrofilo di proteine e altre molecole. Il carico viaggia al sicuro all’interno, il guscio permette all’intero pacchetto di muoversi nel sangue.

Ecco la parte in cui lo slogan «colesterolo buono contro colesterolo cattivo» è fondamentalmente sbagliato. LDL e HDL non sono due tipi di colesterolo. Sono due tipi di veicolo. LDL sta per lipoproteine a bassa densità e HDL per lipoproteine ad alta densità. Il colesterolo che trasportano è la stessa identica molecola. LDL e HDL sono semplicemente camion diversi, costruiti diversamente, che viaggiano in direzioni diverse, svolgendo lavori diversi. Chiamare uno di loro «colesterolo cattivo» è come chiamare un furgone da trasloco «mobili cattivi».

Un ultimo dettaglio, e quello che conta di più per il resto di questo articolo. Ogni camion porta un contrassegno identificativo sulla propria superficie, una proteina strutturale chiamata apolipoproteina, e il contrassegno differisce a seconda del tipo di camion. Ogni particella LDL, insieme agli altri tipi di particelle che guidano la malattia delle arterie, porta esattamente una copia di una grande proteina chiamata apolipoproteina B, o apoB in breve. Una particella, un apoB, senza eccezioni. L’HDL porta un contrassegno completamente diverso: la sua proteina caratteristica è l’apolipoproteina A, di solito scritta apoA, con apoA-I come forma principale. Il modo più chiaro per pensare alle due particelle principali non è quindi «colesterolo buono» e «colesterolo cattivo», ma particelle apoB e particelle apoA, due flotte diverse di camion contrassegnate da due proteine diverse. Vale la pena tenere bene in mente quella distinzione, e soprattutto la regola uno-a-uno per apoB. È il motivo per cui apoB diventa così utile in seguito.

3. All’interno della parete arteriosa: come si costruisce davvero una placca

Per capire perché si manifesta la malattia cardiaca, bisogna guardare nel posto in cui avviene fisicamente: la parete di un’arteria. Questa è la parte che la vecchia storia saltava quasi interamente, ed è quella che fa tornare tutto il resto al suo posto.

Un’arteria non è un tubo passivo. La sua superficie interna è rivestita da un singolo strato di cellule chiamato endotelio, spesso solo una cellula, e quel rivestimento è una barriera attiva e viva. L’aterosclerosi, la malattia alla base della maggior parte degli infarti e degli ictus, è la storia di quello che accade quando le particelle che portano apoB superano quella barriera e non riescono a uscirne.

Primo passaggio: la ritenzione. Ogni particella apoB, per lo più LDL, è abbastanza piccola da scivolare nella parete arteriosa stessa. La maggior parte torna fuori senza incidenti. Il problema inizia quando una particella rimane intrappolata. La parete contiene un’impalcatura interna appiccicosa di molecole chiamate proteoglicani, e la proteina apoB avvolta attorno a ogni particella si lega a essi. La particella è ora intrappolata.

Questo primo passaggio è quello più importante, e ha un nome: il modello risposta-alla-ritenzione. Il singolo fattore più importante che decide quante particelle vengono intrappolate è semplicemente quante particelle transitano in primo luogo. Più particelle apoB nel sangue significano più collisioni con la parete, e quindi più ritenzione. Questa è la ragione per cui il conteggio delle particelle, piuttosto che la massa del colesterolo, si rivela essere il numero che predice il rischio. Spiega anche perché le particelle LDL piccole e dense sono particolarmente pericolose: scivolano più facilmente nella parete e vi aderiscono più prontamente una volta dentro.

Secondo passaggio: l’ossidazione. Una particella intrappolata si trova ora in un punto chimicamente ostile, e viene aggredita. I suoi grassi e le sue proteine vengono alterati chimicamente attraverso l’ossidazione, trasformandola in quello che di solito viene chiamato LDL ossidato. Questo è un punto di svolta. Prima, la particella era un problema semplicemente perché era bloccata. Ora è diventata un segnale d’allarme attivo. L’organismo non vede più un container di carico perduto. Vede un danno, e risponde come risponde ai danni ovunque: con l’infiammazione.

Terzo passaggio: la risposta immunitaria. Le particelle ossidate spingono l’endotelio sovrastante a sollevare piccole bandierine molecolari chiamate molecole di adesione. Le cellule immunitarie nel flusso sanguigno, chiamate monociti, si aggrappano a quelle bandierine, si fermano e si calano all’interno della parete. Una volta dentro, si trasformano in macrofagi, le cellule di pulizia dell’organismo, e iniziano a fare il loro lavoro: mangiare le particelle ossidate.

Quarto passaggio: la cellula schiumosa. Ecco il difetto di progettazione crudele al centro dell’intera malattia. Una cellula normale che assorbe colesterolo attraverso la via standard ha un interruttore di spegnimento; quando ne ha abbastanza, si ferma. Ma i macrofagi mangiano LDL ossidato attraverso porte diverse chiamate recettori spazzino, e questi non hanno un interruttore di spegnimento. Il macrofago continua a mangiare, e mangiare, finché non è così gonfio di goccioline di colesterolo che al microscopio appare schiumoso. La chiamiamo cellula schiumosa. Una cellula schiumosa è semplicemente una cellula immunitaria che è venuta ad aiutare e si è ritrovata a ingozzarsi senza possibilità di fermarsi.

Quinto passaggio: dalla stria alla placca. Le cellule schiumose si accumulano. Il primo risultato visibile è una stria lipidica, una sbavatura giallognola sulla parete arteriosa, e queste compaiono sorprendentemente presto nella vita; molti adolescenti le hanno già. Nel corso degli anni, la lesione matura. Le cellule muscolari lisce migrano all’interno e stendono un cappuccio fibroso sopra il disordine, un po’ come il tessuto cicatriziale. Nel frattempo le cellule schiumose sopraffatte iniziano a morire, riversando i loro contenuti ossidati e infiammatori in una pozza crescente. Quella pozza diventa un nucleo necrotico soffice e pericoloso. Un cappuccio fibroso teso su un nucleo di lipidi e cellule morte: questa è una placca aterosclerotica matura.

Sesto passaggio: la rottura. Ed ecco la parte più importante e meno intuitiva. Il pericolo di una placca non è principalmente che restringa lentamente l’arteria. Il vero pericolo è la rottura improvvisa. Una placca con un cappuccio spesso e robusto e un nucleo piccolo è relativamente stabile; può restringere il vaso ma tende a reggere. Una placca con un cappuccio sottile, un nucleo necrotico ampio e una forte infiammazione è vulnerabile. Se quel cappuccio sottile si lacera, il sangue che scorre si trova improvvisamente a contatto con il materiale altamente coagulante all’interno. Si forma un coagulo di sangue nel giro di minuti e può bloccare completamente l’arteria. Questo è un infarto, o, in un’arteria che irrora il cervello, un ictus. Il dettaglio inquietante è questo: molti infarti provengono da placche che non erano mai abbastanza strette da causare sintomi o da apparire chiaramente in un normale test da sforzo precedente. Una placca dall’aspetto modesto con la struttura interna sbagliata può essere più letale di una grande e stabile.

C’è un personaggio più silenzioso da nominare prima di andare avanti. Le particelle HDL hanno un ruolo genuino in questo dramma: possono viaggiare nella parete ed estrarre il colesterolo dalle cellule schiumose, un processo chiamato trasporto inverso del colesterolo. È questa biologia reale che ha guadagnato all’HDL la reputazione di «colesterolo buono». Ma si noti che è l’attività a proteggere, il trasporto effettivo del colesterolo verso l’esterno, non la quantità statica di colesterolo HDL in un campione di sangue. Il divario tra ciò che fa l’HDL e ciò che misura il numero di HDL si rivela enorme, come mostra la prossima sezione.

4. Cosa ci dice davvero la scienza oggi

Ripercorrendo l’intera cascata si possono vedere le due grandi correzioni che la cardiologia moderna ha apportato alla storia semplice.

Prima correzione: il «colesterolo buono» non ha retto. Per decenni, un numero elevato di HDL è stato trattato come denaro in banca, e la mossa ovvia era inventare farmaci che lo aumentassero. I risultati furono sconcertanti. Un farmaco chiamato torcetrapib, progettato specificamente per aumentare l’HDL, ha fatto esattamente questo in un grande trial chiamato ILLUMINATE, aumentando sostanzialmente l’HDL, eppure le persone che lo assumevano non hanno visto alcuna riduzione della malattia arteriosa e hanno invece avuto più insufficienza cardiaca e più decessi, tanto che il trial è stato interrotto anticipatamente per ragioni di sicurezza. Altri farmaci della stessa classe hanno aumentato l’HDL di ampi margini e hanno comunque fallito nel ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari. Le prove genetiche puntavano nella stessa direzione: le persone che ereditano un HDL naturalmente alto non sembrano ricevere protezione dalle malattie cardiache grazie a questo.

La conclusione a cui sono giunti i lipidologi è che l’HDL si comprende meglio come marcatore di salute piuttosto che come leva che si può azionare. Un HDL alto spesso si accompagna a buone abitudini e a una buona salute metabolica, quindi correla con un rischio inferiore, ma alzare il numero da solo non fa nulla. È un passeggero, non un autista. È anche per questo che misurare apoA, il contrassegno HDL della sezione due, non è mai diventato il test del rischio che è diventato apoB: contare la flotta protettiva dice molto meno che contare quella dannosa. In ogni caso, le linee guida attuali non trattano più l’inseguimento del numero HDL come obiettivo terapeutico.

Seconda correzione: la scienza stava contando la cosa sbagliata. Questo è il punto centrale. Per decenni la misura standard è stata LDL-C, la quantità di colesterolo all’interno delle particelle LDL. Sembra ragionevole. Ma si torni alla sezione tre: la parete arteriosa non viene danneggiata da una quantità di colesterolo. Viene danneggiata da particelle che vi rimangono intrappolate. E la quantità di colesterolo all’interno di una particella non è fissa.

Alcune persone trasportano il loro colesterolo in molte particelle piccole, povere di colesterolo. Altre trasportano la stessa quantità totale in meno particelle grandi, ricche di colesterolo. Due di queste persone possono avere un numero LDL-C identico pur avendo conteggi di particelle effettive in circolazione molto diversi. Quella con più particelle ha più oggetti che collidono con la parete arteriosa e vi si incastrano, e quindi più rischio, anche se il numero del colesterolo nel referto di laboratorio sembra esattamente lo stesso. Quando la misura del colesterolo e il conteggio delle particelle non concordano, si chiama discordanza, e non è una rarità.

È qui che entra in gioco apoB, e dove il fatto uno-a-uno della sezione due dà i suoi frutti. Poiché ogni particella aterogena porta esattamente una proteina apoB, misurare apoB è un conteggio diretto delle particelle stesse. Conta i camion invece di pesare il carico. E contare i camion è quello che si vuole davvero fare, perché sono i camion a restare intrappolati nella parete.

Le prove sono diventate difficili da contestare. Una revisione del 2025 nell’European Heart Journal ha sintetizzato decenni di ricerca e ha concluso che apoB è un predittore più accurato degli eventi cardiovascolari rispetto al colesterolo LDL o al colesterolo non-HDL. In una revisione sistematica degli studi che mettono direttamente a confronto questi marcatori, apoB ha superato LDL-C in 9 confronti su 9. Non si tratta di una posizione marginale. Le linee guida europee di cardiologia e aterosclerosi hanno già concluso nel 2019 che apoB è un marcatore di rischio più accurato, e un migliore indicatore dell’efficacia del trattamento, rispetto sia a LDL-C che al colesterolo non-HDL.

5. apoB: cosa osservare davvero

Cosa si fa con tutto questo? Alcuni punti pratici.

Primo, si può semplicemente richiedere un test di apoB. È un esame del sangue ampiamente disponibile, poco costoso, e a differenza dei vecchi pannelli lipidici non richiede il digiuno. Nonostante le prove a suo favore, apoB rimane sottoutilizzato nella pratica clinica quotidiana, frenato meno dal dubbio scientifico che dall’abitudine, dall’eredità dei test centrati sul colesterolo e dalle lacune nella formazione clinica. Questo significa che è spesso qualcosa da richiedere esplicitamente piuttosto che qualcosa proposto di routine.

Secondo, bisogna sapere quando il numero standard LDL-C ha più probabilità di trarre in inganno. La discordanza descritta sopra non è distribuita uniformemente nella popolazione. È particolarmente comune nelle persone con sindrome metabolica, diabete di tipo 2 o trigliceridi elevati. Proprio in queste condizioni, le particelle tendono a essere piccole e povere di colesterolo, il che significa che il numero di LDL-C può sembrare rassicurante mentre il conteggio delle particelle, e il rischio reale, è alto. Non è teorico. In uno studio, i giovani adulti con apoB alto ma LDL-C basso avevano probabilità significativamente maggiori di sviluppare calcificazione delle arterie coronariche entro la mezza età rispetto alle persone i cui due numeri concordavano a livelli bassi. Se si soffre di una di queste condizioni metaboliche, un numero di LDL-C da solo è una rassicurazione particolarmente debole, e vale la pena conoscere apoB.

Terzo, bisogna capire cosa significa il numero e cosa lo muove. Un apoB intorno a 1,2 grammi per litro o superiore è generalmente considerato un marcatore di rischio elevato, ma non esiste un valore target universale. L’obiettivo giusto dipende dal quadro di rischio complessivo: chi ha già avuto un infarto dovrebbe puntare a valori molto più bassi di chi è giovane e altrimenti sano. Quel giudizio spetta al medico. La leva in sé, però, è diretta e deriva direttamente dalla biologia della sezione tre: l’obiettivo è ridurre il numero di particelle aterogene in circolazione, perché meno particelle significa meno ritenzione, meno ossidazione e meno placca. Lo si ottiene attraverso dieta e stile di vita e, per le persone a rischio significativo, con farmaci che abbassano il colesterolo. La prossima sezione entra nel concreto sul versante dello stile di vita, perché «migliorare lo stile di vita» è un consiglio inutile finché qualcuno non dice quali cambiamenti spostano davvero l’ago della bilancia.

Vale la pena chiudere questa sezione con la stessa cautela della storia del colesterolo alimentare. La correzione di rotta verso apoB non significa che LDL-C sia inutile o che il colesterolo vada bene. Per moltissime persone i due numeri concordano, e un LDL-C alto rimane un vero segnale d’allarme. apoB è uno strumento più preciso, non una contraddizione del vecchio.

6. Cosa si può fare concretamente: le leve dello stile di vita

La biologia della sezione tre punta a due obiettivi chiari. Si vuole ridurre il numero di particelle apoB in circolazione nel sangue, e si vuole proteggere la parete arteriosa stessa, mantenere sano l’endotelio e dare alle particelle meno possibilità di venire ossidate e diventare un problema. Quasi ogni cambiamento dello stile di vita che vale la pena fare agisce su uno o entrambi questi obiettivi. Ecco cosa muove davvero l’ago della bilancia, in ordine approssimativo dall’impatto più alto verso il basso.

Non fumare. Se si fuma, questo è il cambiamento con il valore più alto disponibile, e non c’è nemmeno paragone. Il fumo attacca la parete arteriosa su quasi tutti i fronti della sezione tre contemporaneamente: danneggia direttamente l’endotelio, accelera l’ossidazione delle particelle intrappolate e rende il sangue più predisposto alla coagulazione, che è esattamente ciò che trasforma una placca rotta in un infarto. Smettere inizia a invertire parte di quel rischio entro un anno. Il vaping non è un sostituto sicuro dimostrato; i dati cardiovascolari a lungo termine semplicemente non sono ancora disponibili, quindi non va considerato una scappatoia sicura.

Cambiare il tipo di grasso che si mangia, non solo la quantità. Questa è la leva dietetica più diretta su apoB. Sostituire i grassi saturi, presenti nella carne grassa, nel burro e nei latticini interi, con grassi insaturi provenienti da fonti come olio d’oliva, noci, semi, avocado e pesce grasso abbassa in modo affidabile LDL e apoB. È lo scambio che conta; semplicemente mangiare meno grassi totali lasciando il resto della dieta raffinato e processato fa molto meno. I grassi trans industriali sono l’unica categoria da eliminare del tutto piuttosto che ridurre. Sono i più dannosi in assoluto per i lipidi nel sangue, motivo per cui molti Paesi li hanno vietati.

Correggere i carboidrati raffinati, specialmente in presenza del pattern metabolico. Si ricordi il problema della discordanza dalla sezione cinque: le persone con sindrome metabolica, trigliceridi alti o diabete di tipo 2 tendono a portare molte particelle piccole, dense e povere di colesterolo, il tipo che scivola più facilmente nella parete arteriosa. Ridurre i carboidrati raffinati e gli zuccheri aggiunti è uno dei modi più efficaci per migliorare esattamente quel pattern. Abbassa i trigliceridi e tende a spostare la popolazione di particelle verso un numero inferiore di quelle più grandi e meno pericolose. Per chi ha quel profilo metabolico, questo può essere più importante che modificare i grassi alimentari.

Costruire la dieta attorno alle fibre e alle piante intere. La fibra solubile, quella contenuta in avena, legumi, lenticchie, orzo e mele, abbassa modestamente LDL legando la bile nell’intestino e costringendo l’organismo a prelevare il colesterolo dalla circolazione per rimpiazzarla. Più in generale, i pattern alimentari con le prove più solide per la salute del cuore, come la dieta in stile mediterraneo, sono semplicemente ricchi di piante: verdure, legumi, cereali integrali, noci, olio d’oliva e pesce, con meno carne lavorata e meno prodotti raffinati. Il pattern nel suo insieme supera qualsiasi singolo «superfood».

Muoversi regolarmente. L’esercizio fisico ha solo un effetto diretto modesto su LDL e apoB, quindi è giusto essere onesti al riguardo. Il suo valore sta nel fatto che migliora quasi tutto il resto del quadro di rischio: abbassa i trigliceridi e la pressione sanguigna, migliora la sensibilità all’insulina, aiuta con il peso e favorisce la salute dell’endotelio stesso. Un obiettivo comune, confermato dalle evidenze, è circa 150 minuti a settimana di attività moderata, con in aggiunta un po’ di allenamento di resistenza. Il miglior esercizio, in pratica, è quello che si continua a fare.

Perdere il grasso in eccesso, se lo si porta. In particolare il grasso viscerale immagazzinato attorno agli organi. Perdere il peso in eccesso migliora contemporaneamente trigliceridi, pressione sanguigna, sensibilità all’insulina e il pattern di particelle piccole e dense. La parte incoraggiante è che i benefici non richiedono di raggiungere un peso ideale; anche una perdita modesta e sostenuta migliora in modo significativo i marcatori metabolici che guidano il rischio.

Tenere la pressione sanguigna sotto controllo. La pressione alta rientra in questa conversazione perché danneggia fisicamente l’endotelio, la barriera il cui fallimento avvia l’intera cascata della sezione tre. È come un’usura meccanica costante che facilita la ritenzione delle particelle. Le leve sono familiari e si sovrappongono: meno sodio in eccesso, più attività, gestione del peso, limitazione dell’alcol e farmaci dove lo stile di vita da solo non basta.

Occuparsi del sonno, dello stress e dell’alcol. Sono più in basso nell’elenco ma non sono trascurabili. Il sonno cronicamente scarso e lo stress cronico tendono entrambi a peggiorare la pressione sanguigna e la salute metabolica nel tempo. Quanto all’alcol, l’idea un tempo popolare che il bere moderato protegga il cuore si è indebolita considerevolmente sotto una ricerca migliore; il bere pesante aumenta chiaramente sia i trigliceridi che la pressione sanguigna. La posizione attuale onesta è che non esiste un buon motivo cardiovascolare per iniziare a bere, e ragioni per tenerlo moderato se già lo si fa.

Un punto conclusivo mantiene questa sezione onesta. Lo stile di vita è la base, e per molte persone, specialmente quelle intercettate precocemente, è davvero sufficiente a portare il rischio dove dovrebbe essere. Ma ha i suoi limiti. A malapena intacca Lp(a), che è fissato geneticamente, ed è spesso insufficiente da solo per chi soffre di ipercolesterolemia familiare o ha già una malattia cardiaca stabilita. Lo stile di vita e i farmaci non sono rivali che competono per lo stesso lavoro. Attaccano lo stesso conteggio di particelle da direzioni diverse, e aver bisogno di una statina in aggiunta a uno stile di vita genuinamente buono è comune, non un fallimento personale. L’obiettivo è un apoB basso e una parete arteriosa sana. Come lo si raggiunge è una questione pratica, non morale.

7. Le carte che ci sono state distribuite: genetica e Lp(a)

Quanto detto finora ha un’ipotesi silenziosa incorporata, ovvero che il rischio sia per lo più qualcosa che si accumula. Per alcune persone, è in parte qualcosa che si eredita.

L’esempio più chiaro è una condizione chiamata ipercolesterolemia familiare. È un disturbo genetico, e non è raro: colpisce circa 1 persona su 250. Compromette la capacità dell’organismo di eliminare LDL dal sangue, quindi una persona che ne soffre porta LDL e apoB molto alti dalla nascita in poi, e affronta un rischio drammaticamente elevato di malattia cardiaca precoce. Questo è un motivo importante per cui una storia familiare di infarti o ictus in giovane età, nei genitori o nei fratelli e sorelle, dovrebbe essere trattata come un vero segnale d’allarme piuttosto che come sfortuna.

Il secondo elemento di rischio ereditato merita di essere nominato specificamente, perché la maggior parte delle persone non ne ha mai sentito parlare e un pannello lipidico standard non lo misura. Si chiama lipoproteina(a), di solito scritta Lp(a).

Lp(a) è, in effetti, una particella simile a LDL, completa della sua proteina apoB, ma con una proteina extra attaccata che la rende particolarmente problematica. Sembra essere sia più propensa a incastrarsi nella parete arteriosa sia più incline a promuovere la coagulazione, una brutta combinazione dato tutto ciò che abbiamo visto nella sezione tre. La caratteristica cruciale di Lp(a) è questa: il suo livello è determinato quasi interamente dai geni. Risponde a malapena alla dieta, all’esercizio fisico o persino alle statine, e rimane grosso modo stabile per tutta la vita.

Quella stabilità è esattamente il motivo per cui la raccomandazione moderna è di misurare Lp(a) almeno una volta nella vita. Poiché non cambia, un singolo test dice qualcosa di permanente sul rischio di base. Un livello intorno a 50 mg/dL o superiore è generalmente considerato indicativo di un rischio cardiovascolare più alto. Un Lp(a) alto non è un verdetto, e non c’è motivo di farsi prendere dal panico. Quello che significa in pratica è che si porta un livello di rischio extra che non si può abbassare direttamente, quindi i fattori di rischio che si possono controllare, compreso apoB, la pressione sanguigna e lo stile di vita, meritano di essere gestiti con più attenzione. Non lo si può scoprire se non si chiede il test, quindi vale la pena chiederlo.

La versione breve

La malattia cardiaca non è mai stata davvero colpa del colesterolo nella colazione. Il modello iniziale ha commesso tre errori comprensibili. Ha dato la colpa al colesterolo alimentare, quando il fegato produce la maggior parte del nostro colesterolo e si adatta a quello che si mangia. Ha venduto l’HDL come «colesterolo buono» da inseguire, quando l’HDL si è rivelato un marcatore di salute piuttosto che una leva che fa qualcosa quando viene aumentato. E ha misurato la massa del colesterolo quando la cosa che guida davvero la malattia è il numero di particelle che portano apoB che rimangono intrappolate, vengono ossidate e costruite in placche nelle pareti delle arterie.

Quest’ultimo processo, la cascata di ritenzione e ossidazione, è la parte che la storia semplice ha saltato, ed è quella che spiega davvero tutto il resto, incluso il motivo per cui contare le particelle con apoB predice il rischio meglio che pesare il loro carico con LDL-C. La correzione moderna non è affatto che il colesterolo sia innocuo. È il contrario, e più preciso: si abbassano le particelle aterogene, e i modi pratici per farlo non sono misteriosi. Non fumare, costruire una dieta attorno ai grassi insaturi, alle fibre e alle piante intere piuttosto che ai grassi saturi e ai carboidrati raffinati, rimanere attivi, tenere il peso e la pressione sanguigna sotto controllo, e usare i farmaci quando il rischio lo giustifica. Poi misurare le particelle con apoB invece di affidarsi solo a LDL-C, prendere sul serio una storia familiare di malattie cardiache precoci, e controllare Lp(a) una volta per conoscere le carte che ci sono state distribuite. La lezione fondamentale della vecchia storia è sopravvissuta intatta. Era la contabilità a dover essere riscritta.

Una nota finale, genuina: niente di questo è un consiglio medico, e i numeri e gli obiettivi giusti sono personali. Se qualcosa di questo vi riguarda, il passo produttivo successivo è una conversazione con un medico, preferibilmente uno che si senta a proprio agio nell’ordinare e interpretare apoB e Lp(a). La scienza si è mossa. È ragionevole aspettarsi che le cure si muovano con essa.

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